2013臨床助理醫(yī)師外科學(xué)輔導(dǎo)：急性化膿性中耳炎

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)輔導(dǎo)：急性化膿性中耳炎

　　急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media)是中耳粘膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌等。本病較常見(jiàn)，好發(fā)于兒童。

　　急性化膿性中耳炎鼓膜充血膨隆 急性化膿性中耳 炎鼓膜穿孔

　　【感染途徑】

　　(一)咽鼓管途徑：最常見(jiàn)。

　　1.急性上呼吸道感染時(shí)，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎癥向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、腫脹、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，致病菌乘虛侵入中耳。

　　2.急性傳染病，如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過(guò)咽鼓管途徑并發(fā)本病。急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常深達(dá)骨質(zhì)，引起嚴(yán)重的壞死性病變。

　　3.在污水中游泳或跳水、不適當(dāng)?shù)难使拇祻垺⑦┍腔虮乔恢委煹�，均可�?dǎo)致細(xì)菌循咽鼓管侵入中耳。

　　嬰幼兒基于其解剖生理特點(diǎn)，比成人更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。嬰幼兒的咽鼓管短、寬而平直，如哺乳位置不當(dāng)，平臥吮奶，乳汁或嘔吐物可經(jīng)咽鼓管流入中耳。

　　(二)外耳道鼓膜途徑：鼓膜外傷、鼓膜穿刺、鼓膜置管時(shí)，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。

　　(三)血行感染：極少見(jiàn)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　主要癥狀為耳痛、耳漏和聽(tīng)力減退，全身癥狀輕重不一，嬰幼兒不能陳述病情，常表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧不安、抓耳搖頭，甚至出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。因此，要詳細(xì)檢查鼓膜，以明確診斷。臨床癥狀及檢查所見(jiàn)隨病理改變而不同，一般分為以下四期：

　　1.早期(卡他期)：鼓室粘膜充血水腫、血管擴(kuò)張，腺體分泌增加，鼓室內(nèi)有漿液性炎性滲出物。自覺(jué)耳堵塞感、輕度聽(tīng)力減退和輕微耳痛，一般無(wú)明顯全身癥狀，或有低熱。檢查：鼓膜松弛部充血、緊張部周邊及錘骨柄可見(jiàn)放射狀擴(kuò)張的血管，此期為時(shí)不久，常被忽視，特別是小兒更不易覺(jué)察(耳部彩圖4)。

　　2.中期(化膿期)：炎癥繼續(xù)發(fā)展，鼓室粘膜充血腫脹加重，漿液性炎性滲出物轉(zhuǎn)為粘膿性及膿性。癥狀隨之加重，耳痛劇烈，呈捕動(dòng)性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部或牙齒放射。聽(tīng)力減退顯著。全身癥狀亦明顯，可有畏寒流、發(fā)熱、怠倦、食欲減退。小兒哭鬧不安，體溫可高達(dá)40°C。驚劂，伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

　　檢查：鼓膜彌漫性充血，伴腫脹，向外膨出，初見(jiàn)于后上部。后漸全部外凸。正常標(biāo)志難以辯認(rèn)(耳部彩圖5)。血象：白細(xì)胞總數(shù)增多，中性白細(xì)胞比例增加。

　　3.晚期(穿孔期)：鼓室積膿增加，鼓膜毛細(xì)血管受壓，出現(xiàn)小靜脈血栓性靜脈炎，局部壞死潰破。致鼓膜穿孔，膿液由此外泄。由于膿液得以引流，局部癥狀和全身癥狀亦隨著改善，耳痛減輕，體溫下降。耳漏初為血水樣，后為粘膿性或膿性。

　　檢查：鼓膜穿孔前，局部先出現(xiàn)小黃點(diǎn)。穿孔開(kāi)始一般甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，方可見(jiàn)到鼓膜穿孔處有閃爍搏動(dòng)的亮點(diǎn)，有膿液自該處涌出(耳部彩圖6)。聽(tīng)力檢查呈傳導(dǎo)性聾。

　　急性傳染病并發(fā)的急性化膿性中耳炎，病變可深達(dá)骨質(zhì)，稱(chēng)急性壞死性中耳炎，表現(xiàn)膿臭、鼓膜大穿孔。

　　4.恢復(fù)期：鼓膜穿孔引流通暢后，炎癥逐漸消退，鼓室粘膜恢復(fù)正常，耳流膿逐漸消失，小的穿孔可自行修復(fù)。

　　檢查：可見(jiàn)鼓膜緊張部小穿孔，外耳道內(nèi)有膿性分泌物或干燥。

　　【治療】

　　治療原則為控制感染、通暢引流及病因治療。

　　(一)全身治療：

　　1.及早應(yīng)用足量抗生素或磺胺類(lèi)藥物控制感染，直至癥狀消退后5~7日停藥，務(wù)求徹底治愈。一般可用青霉素、磺胺異惡唑、頭孢菌素類(lèi)藥物等。鼓膜穿孔后取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可參照其結(jié)果改用適宜的抗生素。

　　2.1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯霉素麻黃素液滴鼻，減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。

　　3.理療，如紅外線、超短波等，有助于消炎止痛。

　　4.全身支持療法，注意休息，調(diào)節(jié)飲食。

　　(二)局部治療

　　1.鼓膜穿孔前：

　　(1)1～3%酚甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔的應(yīng)立即停藥，因該藥遇膿液后釋放出石炭酸，可腐蝕鼓室粘膜及鼓膜。

　　(2)鼓膜切開(kāi)術(shù)：如全身局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后明顯減輕;或穿孔太小，引流不暢;或有并發(fā)癥可疑，但非需即行乳突手術(shù)時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下行鼓膜切開(kāi)術(shù)，以利通暢引流。

　　2.鼓膜穿孔后：

　　(1)先以3%雙氧水清洗，并拭凈外耳道膿液，以便藥物進(jìn)入中耳發(fā)揮作用。

　　(2)局部用藥以抗生素水溶液為主，每日3～4次�；謴�(fù)期，可選用4%硼酸甘油、2.5～5%氯霉素甘油等滴耳，便于消腫、干耳。

　　(3)感染完全控制后，鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈合者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。

　　(三)病因治療：

　　積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。

　　【預(yù)防】

　　(一)鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。

　　(二)廣泛開(kāi)展各種傳染病的預(yù)防接種工作。

　　(三)陳舊性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止游泳。

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