2015年臨床助理醫(yī)師綜合筆試復(fù)習(xí)強化講義（8）

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額外心音/舒張期額外心音

　　一、舒張期額外心音

　　奔馬律

　　由出現(xiàn)在S2之后的病理S3或S4，與原有的S1.S2組成的節(jié)律，在心率快時(>100次/min)，極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重受損病變的重要體征。

　　按出現(xiàn)時間的早晚，奔馬律可分為3種：

　　1.舒張早期奔馬律

　　為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。也叫室性奔馬律。因為它實際上是由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱第三心音奔馬律。

　　(1)常見病因：常見于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。

　　(2)產(chǎn)生機制：一般認為是由于舒張期心室負荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。

　　(3)聽診特點：①音調(diào)較低;②強度較弱;③出現(xiàn)在舒張期即S2后;④聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣;⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱;右室奔馬律吸氣時明顯，呼氣時減弱。

　　(4)臨床意義：舒張早期奔馬律反映左室收縮功能嚴重低下，左室舒張期容量負荷過重。

　　2.舒張晚期奔馬律

　　由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律或房性奔馬律。由于它實際上是其病理性S4與S1.S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。

　　(1)病因：多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。

　　(2)產(chǎn)生機制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。

　　(3)聽診特點：①音調(diào)較低;②強調(diào)較弱;③距S2較遠，距S1近;④聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè);⑤呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強)。

　　(4)臨床意義：反映心室收縮期壓力負荷過重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。

　　3.重疊奔馬律

　　當同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈四個音響，宛如火車頭奔弛時輪機發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭”奔馬律。當心率增至相當快(>120次/min)時，是舒張早期奔馬律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當心率減慢時，又恢復(fù)為四音律，常見于左或右心衰竭伴心動過速時。

　　開瓣音

　　1.常見病因：常見于二尖瓣狹窄。

　　2.產(chǎn)生機制

　　二尖瓣狹窄時，S2后0.07秒出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音。產(chǎn)生機制是在舒張早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

　　3.聽診特點

　　音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，聽診最清晰部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)，呼氣時增強。

　　4.臨床意義

　　聽到開瓣音提示輕至中度狹窄，瓣膜彈性和活動性尚好，常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。

　　心包叩擊音及腫瘤撲落音

　　1，心包叩擊音

　　指縮窄性心包炎時，在S2后約0.1s出現(xiàn)的一個較響的短促聲音，主要見于狹窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液、心包增厚、粘連等，單純心包積液時偶可聞及。其產(chǎn)生機制系心包增厚，粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，以心尖部和胸骨下段左緣最清晰。

　　2.腫瘤撲落音

　　此音為心房粘液瘤常見體征。

　　產(chǎn)生機制為：帶蒂的心房粘液瘤(多在左心)于舒張期隨血流進入左室，沖擊二尖瓣葉，由于粘液瘤蒂柄突然緊張而產(chǎn)生振動，故稱為腫瘤撲落音。

　　聽診特點：與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響，在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚，常隨體位改變而變化。聽診部位在心尖部及胸部左緣3.4肋間，在S2后約0.08～0.12秒。

　　二、收縮期額外心音

　　1.收縮早期噴射音

　　亦稱收縮早期喀喇音，按發(fā)生部位，收縮早期噴射音可分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音。

　　(1)肺動脈收縮期噴射音常見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。

　　主動脈收縮期噴射音見于高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等。

　　(2)產(chǎn)生機制：主動脈、肺動脈由于某種原因擴張或壓力增高，在左右心室射血時張力突然升高發(fā)生振動，當存在主、肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時，在左右心室射血起始時瓣膜凸向主、肺動脈，而產(chǎn)生振動。

　　(3)聽診特點：出現(xiàn)時間緊跟在S1之后，音調(diào)高而清脆、時間短促，在心底部聽診最清楚，肺動脈噴射音在胸骨左緣第2，3肋間(肺動脈瓣區(qū))最響，主動脈噴射音在胸骨右緣第2.3肋間(主動脈瓣區(qū))最響;肺動脈噴射音吸氣時減弱，呼氣時增強

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