2016年臨床助理醫(yī)師《病理學》精華筆記(4)

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第四節(jié) 損傷的修復

　　損傷造成機體部分細胞和組織喪失后，機體對所形成的缺損進行修補恢復的過程，成為修復(repair)。參與修復過程的成分包括細胞外基質(zhì)和各種細胞，修復后可完全或部分恢復原組織的結構和功能。修復過程可概括為兩個不同的形式，由損傷周圍的同種細胞來修復，稱為再生;由纖維結締組織來修復，成為纖維性修復。

　　一、再生

　　(一)再生的類型

　　再生可以分為生理性再生和病理性再生。

　　1.生理性再生 在生理情況下，有些細胞和組織不斷老化、凋亡，由新生的同種細胞和組織不斷補充，始終保持著原有的結構和功能，維持組織、器官的完整和穩(wěn)定，稱生理性再生。如表皮的復層扁平細胞不斷地角化脫落，通過基底細胞不斷增生、分化，予以補;月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落后，又有新生的內(nèi)膜再生等。

　　2.病理性再生 在病理狀態(tài)下，細胞和組織壞死或缺損后，如果損傷程度較輕，損傷的細胞又有較強的再生能力，則可由損傷周圍的同種細胞增生、分化，完全恢復原有的結構與功能，稱為病理性再生。如腺上皮損傷后，只要基底膜未被破壞，也可由殘留的細胞增生，恢復原有結構與功能;骨組織壞死或骨折后，在一定條件下也可以完全恢復原有結構與功能等。在病理情況下，不能進行再生修復的組織，可經(jīng)肉芽組織、瘢痕進行修復。

　　(二)各種細胞的再生能力

　　不同種類的細胞，其細胞周期的時程長短不同，在單位時間內(nèi)可進入細胞周期進行增殖的細胞數(shù)也不相同，因此具有不同的再生能力。一般而言，低等動物比高等動物的細胞或組織再生能力強，幼稚組織比分化成熟的組織再生能力強，平時易受損傷的組織及生理狀態(tài)下經(jīng)常更新的組織有較強的再生能力。按再生能力的強弱，可將人體細胞分為三類：

　　1.不穩(wěn)定性細胞 又稱持續(xù)分裂細胞，是指一大類再生能力很強的細胞。這些細胞不斷增生分裂，以代替衰亡或壞死的細胞，損傷時，常常表現(xiàn)為再生性修復。屬于此類細胞的有表皮細胞、呼吸道和消化道黏膜被覆細胞，男、女性生殖器官管腔的被覆細胞，淋巴、造血細胞及間皮細胞等。

　　2.穩(wěn)定性細胞 又稱靜止細胞，這類細胞在生理情況下增殖不明顯，當受到損傷或刺激時，表現(xiàn)出較強的再生能力，參與再生修復。 屬于此類細胞的有各種腺體及腺樣器官的實質(zhì)細胞，如肝、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺實質(zhì)細胞及腎小管上皮細胞等。此外還有原始的間葉細胞及其分化出來的各種細胞，如纖維母細胞、內(nèi)皮細胞、骨母細胞等。雖然軟骨母細胞及平滑肌細胞也屬于穩(wěn)定性細胞，但在一般情況下再生能力很弱，再生性修復的實際意義很小。

　　3.永久性細胞 又稱非分裂細胞，是指不具有再生能力的細胞。屬于此類的有神經(jīng)細胞(包括中樞的神經(jīng)元和外周的節(jié)細胞)，另外心肌細胞和骨骼肌細胞再生能力也極弱，沒有再生修復的實際意義，一旦損傷破壞則永久性缺失，代之以瘢痕性修復。

　　(三)各種細胞的再生過程

　　1.上皮組織的再生

　　(1)被覆上皮的再生 鱗狀上皮損傷后，由創(chuàng)緣或底部的基底層細胞分裂增生，向缺損部伸展，先形成單層上皮覆蓋缺損表面，隨后增生分化為復層鱗狀上皮。 黏膜上皮，如胃腸黏膜上皮缺損，也是由鄰近的基底層細胞增生修補，新生的細胞初為立方形，以后分化為柱狀上皮細胞。

　　(2)腺體上皮的再生 一般管狀腺體上皮：如果損傷僅限于上皮細胞，基底膜尚完好，則可由存留的腺上皮細胞分裂增生，沿基底膜排列，完全恢復原有的結構。如構造比較簡單的子宮、胃腸等腺體。如果基底膜等結構已破壞，則難以實現(xiàn)再生性修復，往往發(fā)生瘢痕性修復。2.纖維組織的再生

　　在損傷的刺激下，該處殘存的纖維母細胞開始分裂和增生。纖維母細胞可來自靜止的纖維細胞，或未分化的原始間葉細胞。幼稚的纖維母細胞多為小圓形、圓形或橢圓形，進而可形成肥碩的多邊形或星芒狀胞體，兩端常有突起，胞漿略嗜堿(染成淡藍色);胞核大而圓，有1～2個淡染核仁。當纖維母細胞停止分裂后，開始合成并向細胞外分泌前膠原蛋白，后者在細胞周圍形成膠原纖維。

　　3.血管的再生

　　(1)小血管的再生 小血管再生主要是以毛細血管再生為起點，毛細血管主要是以出芽方式再生。首先是基底膜在蛋白分解酶的作用下溶解，殘存的毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹、分裂增生，形成實性內(nèi)皮細胞條索(芽)向損傷處延伸，在毛細血管內(nèi)血流的沖擊下，條索逐漸出現(xiàn)管腔，形成再生的毛細血管，進而彼此吻合形成血管網(wǎng)(圖2-17)。增生的內(nèi)皮細胞逐漸成熟，分泌Ⅳ型膠原和粘連蛋白等形成基底膜，完全恢復毛細血管結構和功能。其中有些毛細血管應功能的需要，可以逐漸改建為小動脈或小靜脈。

　　(2)大血管的再生 大血管斷裂后，兩斷端常需手術縫合縫合處內(nèi)皮細胞自兩斷端分裂，向斷裂處增生會合，恢復內(nèi)皮細胞的結構與功能(再生性修復)，肌層因平滑肌細胞再生能力弱，不能再生，只有通過瘢痕性修復以維持其完整性。

　　4.神經(jīng)組織的再生

　　腦和脊髓內(nèi)的神經(jīng)元及外周神經(jīng)節(jié)的節(jié)細胞無再生能力，損傷之后通過周圍的神經(jīng)膠質(zhì)細胞及其纖維填補而形成膠質(zhì)瘢痕。外周神經(jīng)斷裂損傷后，在與其相連的神經(jīng)細胞仍然存活的條件下，可以進行再生性修復，恢復原有的結構和功能。但是，神經(jīng)軸突生長緩慢，每天只能生長1～2 mm，完全恢復功能需數(shù)月以上。如果神經(jīng)纖維的兩端距離太遠或其他原因，使近端新增生的軸突長不到遠端，與增生的纖維組織絞纏在一起，形成瘤樣腫塊，稱創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，常引起頑固性疼痛。

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