2016年臨床助理醫(yī)師《病理學》精華筆記(4)

　　三、創(chuàng)傷愈合

　　創(chuàng)傷愈合(wound healing)是指機體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復過程，包括了各種組織的再生、肉芽組織增生和瘢痕形成等各種修復過程的協(xié)同作用。

　　(一)創(chuàng)傷愈合的基本過程

　　輕度的創(chuàng)傷僅限于皮膚表皮層，可通過再生愈合;重者則有皮膚和皮下組織斷裂，甚至可有肌肉、肌腱、神經(jīng)的斷裂及骨折，并出現(xiàn)傷口。以皮膚手術(shù)切口為例，敘述創(chuàng)傷愈合的基本過程。

　　1.傷口的早期變化 傷口局部有不同程度的組織壞死和出血，數(shù)小時內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應，故局部紅腫。傷口中，的血液和滲出的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊，有的凝塊表面干燥形成痂皮，凝塊及痂皮起著保護傷口的作用。

　　2.傷口收縮 2～3天后傷口邊緣的全層皮膚及皮下組織向傷口中心移動，于是傷口迅速縮小，直到2周左右停止。傷口收縮的意義在于縮小創(chuàng)面。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌纖維母細胞的牽拉作用引起的，而與膠原無關(guān)。

　　3.肉芽組織增生和瘢痕形成 大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，逐漸填平傷口。肉芽組織中沒有神經(jīng)，故無感覺。第5～6天起成纖維細胞產(chǎn)生膠原纖維，以后逐漸過渡為瘢痕組織，大約在傷后1個月瘢痕完全形成。由于局部張力的作用，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。 瘢痕可使創(chuàng)緣比較牢固地結(jié)合。

　　4. 表皮及其他組織再生 創(chuàng)傷發(fā)生24小時內(nèi)，傷口邊緣的表皮基底細胞便可從凝塊下面向傷口中心增生，形成單層上皮，覆蓋于肉芽組織的表面。當這些細胞彼此相遇時，則停止前進，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，因為它可提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子。皮膚附屬器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞，則由瘢痕修復。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達到完全再生。

　　(二)創(chuàng)傷愈合的類型

　　根據(jù)組織損傷程度及有無感染，皮膚傷口愈合可分為以下三種類型。

　　1.一期愈合 見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)黏合或縫合后創(chuàng)面對合嚴密的傷口，例如無感染的手術(shù)切口。一期愈合的時間短，形成瘢痕少。

　　2.二期愈合 見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合，或伴有感染的傷口，往往需要清創(chuàng)后才能愈合。這種傷口只有在感染被控制，壞死組織被清除以后，再生才能開始;傷口內(nèi)肉芽組織形成量多。因此，二期愈合的時間較長，形成的瘢痕較大。

　　3.痂下愈合 是指傷口表面的血液、滲出物及壞死組織干燥后形成硬痂，在痂下進行上述愈合過程。待上皮再生完成后，痂皮即脫落。痂皮由于干燥不利于細菌生長，故對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲出物較多或已有細菌感染時，痂皮反而影響滲出物的排出，使感染加重，不利于愈合。

　　(三)骨折愈合

　　骨折愈合過程可分為以下幾個階段:

　　1.血腫形成期 骨組織和骨髓都有豐富的血管，在骨折的兩端及其周圍伴有大量出血，形成血腫。數(shù)小時后血腫發(fā)生凝固。與此同時常出現(xiàn)輕度的炎癥反應。

　　2.纖維性骨痂形成期 骨折后的2～3 d，血腫開始機化。充填骨折斷端的肉芽組織，繼而發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時性骨痂，肉眼及X線檢查，骨折局部呈梭形腫脹。

　　3.骨性骨痂形成期 纖維性骨痂中的纖維母細胞逐漸分化為骨母細胞和軟骨母細胞，并形成類骨組織和軟骨組織。繼之鈣鹽沉積。類骨組織轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆恰＼浌墙M織也經(jīng)軟骨化骨過程演變?yōu)楣墙M織，至此形成骨性骨痂。

　　4.骨痂改建或再塑 編織骨由于結(jié)構(gòu)不夠致密，骨小梁排列紊亂，故仍達不到正常功能需要。為了在結(jié)構(gòu)和功能上符合人體生理要求，編織骨進一步改建為成熟的板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系也重新恢復。改建是在破骨細胞的骨質(zhì)吸收及骨母細胞新骨形成的協(xié)調(diào)作用下完成的。

　　(四)影響創(chuàng)傷愈合的因素

　　1.全身因素

　　(1)年齡因素 兒童和青少年的組織再生能力較強，創(chuàng)傷愈合快;老年人則相反，組織再生力差，愈合慢，這與老年人血管硬化、血液供應減少有很大的關(guān)系。

　　(2)營養(yǎng)因素 嚴重的蛋白質(zhì)缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏時，組織的再生能力降低，肉芽組織及膠原形成不良，傷口不易愈合。維生素C對愈合非常重要，維生素C缺乏時前膠原分子難以形成，從而影響了膠原纖維的形成。在微量元素中鋅對創(chuàng)傷愈合有重要作用，鋅缺乏的病人，創(chuàng)傷愈合緩慢。

　　(3)藥物 激素和縮血管類的藥物能夠抑制肉芽組織形成和膠原合成，延緩傷口的愈合，在創(chuàng)傷愈合過程中應避免大量使用這類藥物。

　　2.局部因素

　　(1)感染與異物 感染可嚴重影響再生修復方式與時間。傷口感染后，滲出物增多，創(chuàng)口內(nèi)的壓力增大，常使傷口裂開，或者導致感染擴散加重損傷。因此，對感染的傷口，應及早引流。當感染被控制后，修復才能進行。壞死組織及其他異物存在，也妨礙愈合并有利于感染。

　　(2)局部血液循環(huán) 良好的血液循環(huán)一方面保證組織再生所需的氧和營養(yǎng)，另一方面對壞死物質(zhì)的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血流供應良好時，則傷口愈合好。反之則不利于傷口愈合。

　　(3)神經(jīng)支配 完整的神經(jīng)支配對損傷的修復有一定的作用。例如麻風病引起的潰瘍不易愈合，是因為神經(jīng)受累導致神經(jīng)性營養(yǎng)不良的緣故。自主神經(jīng)的損傷，使局部血液循環(huán)發(fā)生紊亂，對再生的影響更為明顯。

　　(4)電離輻射 電離輻射能破壞細胞、損傷血管、抑制組織再生，不利于創(chuàng)傷的愈合。

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