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第二十八節(jié) 自身免疫甲狀腺炎
自身免疫甲狀腺炎(autoimmunethyroiditis，AIT)主要包括四種類型：
①甲狀腺腫型，過去稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或橋本甲狀腺炎(Hashimotothyroiditis，HT)，1912年由日本學(xué)者HakaruHashimoto首次報(bào)告;
�、诩谞钕傥s型，即萎縮性甲狀腺炎(atrophicthyroiditis，AT);
�、蹮o(wú)癥狀性甲狀腺炎(silentthyroiditis)，也稱無(wú)痛性甲狀腺炎(painlessthyroiditis)，本型臨床病程與亞急性甲狀腺炎相似，但是無(wú)甲狀腺疼痛;
④產(chǎn)后甲狀腺炎(postpartumthyroiditis，PPT)。AIT、Graves病和Graves眼病都屬于自身免疫性甲狀腺病(AITD)，病因都是源于甲狀腺自身免疫。所以部分病例和甲狀腺自身抗體出現(xiàn)相互并存，相互轉(zhuǎn)化。本節(jié)重點(diǎn)介紹橋本甲狀腺炎(HT)。
【病因】
HT是公認(rèn)的器官特異性自身免疫病，具有一定的遺傳傾向，本病的特征是存在高滴度的甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。TPOAb具有抗體依賴介導(dǎo)的細(xì)胞毒(ADCC)作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。
細(xì)胞毒性T細(xì)胞和Th1型細(xì)胞因子也參與了炎癥損傷的過程。TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)占據(jù)TSH受體，促進(jìn)了甲狀腺的萎縮和功能低下。碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，隨碘攝入量增加，本病的發(fā)病率顯著增加。特別是碘攝入量增加可以促進(jìn)隱性的患者發(fā)展為臨床甲減。
【病理】
HT甲狀腺堅(jiān)硬，腫大。正常的濾泡結(jié)構(gòu)廣泛地被浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及其淋巴生發(fā)中心代替。甲狀腺濾泡孤立，呈小片狀，濾泡變小，萎縮，其內(nèi)膠質(zhì)稀疏。
殘余的濾泡上皮細(xì)胞增大，胞漿嗜酸性染色，稱為Askanazy細(xì)胞。這些細(xì)胞代表?yè)p傷性上皮細(xì)胞的一種特征。纖維化程度不等，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)生甲減時(shí)，90%的甲狀腺濾泡被破壞。
病變過程大致分為.三個(gè)階段：
�、匐[性期：甲狀腺功能正常，無(wú)甲狀腺腫或者輕度甲狀腺腫，TP(OAb陽(yáng)性，甲狀腺內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);
�、诩谞钕俟δ軠p低期：臨床出現(xiàn)亞臨床甲減或顯性甲減，甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡破壞;
�、奂谞钕傥s期：臨床顯性甲減，甲狀腺萎縮。
【臨床表現(xiàn)】
本病是最常見的自身免疫性甲狀腺病。國(guó)外報(bào)告患病率為3%～4%。發(fā)病率男性0.8/1000，女性3.5/1000。女性發(fā)病率是男性的3～4倍，高發(fā)年齡在30～50歲。我國(guó)學(xué)者報(bào)告患病率為1.6%，發(fā)病率為6.9/1000。
如果將隱性病例包括在內(nèi)，女性人群的患病率高達(dá)1/30～1/10。國(guó)內(nèi)外報(bào)告女性人群的TPOAb的陽(yáng)性率為10%左右。本病早期僅表現(xiàn)為TP(OAb陽(yáng)性，沒有臨床癥狀。病程晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。
多數(shù)病例以甲狀腺腫或甲減癥狀首次就診。HT表現(xiàn)為甲狀腺中度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，而萎縮性甲狀腺炎(AT)則是甲狀腺萎縮。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
甲狀腺功能正常時(shí)，TP(OAb和TgAb滴度顯著增高，是最有意義的診斷指標(biāo)。發(fā)生甲狀腺功能損傷時(shí)，可出現(xiàn)亞臨床甲減(血清TSH增高，TT↓4、FT↓4正常)和臨床甲減(血清TSH增高，血清FT↓4、TT↓4減低)�！�(131)I攝取率減低。甲狀腺掃描核素分布不均，可見“冷結(jié)節(jié)”。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needleaspirationcytology，F(xiàn)NAC)有助于診斷的確立。
【診斷與鑒別診斷】
凡是彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，都應(yīng)懷疑HT。如血清TPOAb和TgAb顯著增高，診斷即可成立。AT患者甲狀腺無(wú)腫大，但是抗體顯著增高，并且伴甲減的表現(xiàn)。部分病例甲狀腺腫質(zhì)地堅(jiān)硬，需要與甲狀腺癌鑒別。
【治療】
本病尚無(wú)針對(duì)病因的治療措施。限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200μg/L)可能有助于阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展。僅有甲狀腺腫、無(wú)甲減者一般不需要治療。左甲狀腺素(L-T↓4)治療可以減輕甲狀腺腫，但是尚無(wú)證據(jù)有阻止病情進(jìn)展的作用。臨床治療主要針對(duì)甲減和甲狀腺腫的壓迫癥狀。
針對(duì)臨床甲減或亞臨床甲減主要給予LT↓4替代治療。具體方法參見甲減章節(jié)(見本篇第十章)。甲狀腺迅速腫大、伴局部疼痛或壓迫癥狀時(shí)，可給予糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松30mg/d，分3次口服，癥狀緩解后減量)。壓迫癥狀明顯、藥物治療后不緩解者，可考慮手術(shù)治療。但是手術(shù)治療發(fā)生術(shù)后甲減的幾率甚高。
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