2021臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》綜合考試知識點(4)

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　　急性心包炎的輔助檢查、診斷與鑒別診斷

　　1.急性心包炎的輔助檢查

　　(1)X線檢查：對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大，對滲出性心包炎有一定價值;可見心臟陰影向兩側(cè)擴大，呈“燒瓶樣”。

　　(2)心電圖：急性心包炎時心電圖異常來自心包下的心肌，典型的心電圖可見四期變化：第Ⅰ期可見廣泛導聯(lián)ST段弓背向下抬高，除aVR導聯(lián)外P-R段壓低;第Ⅱ期早期ST段回到基線，PR段壓低;晚期可見T波逐漸低平倒置;第Ⅲ期，廣泛T波倒置;第Ⅳ期，ECG恢復至心包炎之前狀態(tài)。此外，心包積液時有QRS低電壓，大量積液時可見電交替;常有竇性心動過速。

　　(3)超聲心動圖：對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。

　　(4)化驗檢查：取決于原發(fā)病。可有ESR、CRP和白細胞等炎癥標志物升高，累及心肌時心肌損傷標志物肌鈣蛋白和CK-MB可升高。

　　2.診斷及鑒別診斷：

　　(1)診斷：根據(jù)體格檢查、ECG、超聲心動圖、X線檢查、血液學檢查可做出急性心包炎診斷。然后需結(jié)合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活體組織檢查等資料對其病因?qū)W作出診斷。

　　(2)鑒別：常見心包炎病因類型包括急性非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損傷后綜合征等。急性心包炎和急性冠脈綜合征的鑒別如下：

　　支持心包炎要點：

　　1)癥狀：與呼吸及體位相關(guān)疼痛;

　　2)體征：心包摩擦音;

　　3)心電圖：ST弓背向下抬高。

　　【備考攻略】

　　重點掌握超聲心動圖是診斷心包積液最簡單和迅速的方法;X線檢查對滲出性心包炎有診斷價值，對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大;心電圖檢查熟悉廣泛導聯(lián)ST段弓背向下抬高;診斷上根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查可以確診;掌握急性心包炎與心梗的鑒別點�？荚囶}型多為A1和A2型題。

　　【特別注意】

　　注意：心包穿刺術(shù)不是確診方法。

　　急性滲出性心包炎臨床表現(xiàn)

　　取決于積液對心臟的壓塞程度，輕者僅能維持正常的血流動力學，重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。

　　1.癥狀：呼吸困難，最突出癥狀

　　2.體征：五大聯(lián)癥

　　①心濁音界向兩側(cè)擴大(最特異的)，呈絕對濁音。

　�、诎e液征(Ewart征)：即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音。

　�、跙eck三聯(lián)征(心臟壓塞：短時間內(nèi)出現(xiàn)過多的液體)：頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。

　　④遲脈見于主狹，交替脈見于心衰。

　�、萜婷}：吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg，甚至更多。

　　奇脈原因：于胸腔的負壓有關(guān)。

　　【備考攻略】

　　此部分內(nèi)容常在病例題中考查。

　　【特別注意】

　　急性滲出性心包炎臨床表現(xiàn)主要記住以下對應(yīng)題眼：

　　1.呼吸困難+心濁音界向兩側(cè)擴大=滲出性心包炎

　　2.Ewart陽性=滲出性心包炎

　　3.心音遙遠=滲出性心包炎

　　4.呼吸困難，最突出癥狀

　　急性纖維蛋白性心包炎臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：

　　(1)主要癥狀——胸骨后或心前區(qū)疼痛;

　　(2)疼痛性質(zhì)——可尖銳，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重;也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

　　(3)疼痛位置：位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛區(qū)，也可達上腹部;

　　2.體征：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，呈抓刮樣粗糙音，與心音無關(guān)但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。

　　心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。

　　【備考攻略】

　　該知識點每年必考1分，重點掌握其主要表現(xiàn)及特征性體征，需注意有心包積液時摩擦音消失。基本上心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷，主要為A1和A2型題。

　　【特別注意】

　　纖維蛋白性心包炎所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似;纖維蛋白性心包炎起病前常有上呼吸道感染病史，疼痛因呼吸咳嗽或轉(zhuǎn)變體位而明顯加劇，早期出現(xiàn)心包摩擦音，心肌酶譜正常，心電圖無q波;心肌梗死發(fā)病年齡較大，常有心絞痛和心肌梗死病史。

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