臨床助理醫(yī)師實踐技能要點：精神障礙的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對腹瀉癥狀的問診：注意詢問起病的緩急，病程的長短;有無確定的病因或誘因，是否集體發(fā)病等;腹瀉與飲食(禁食)或情緒的關系;腹瀉的嚴重程度，大便次數(shù)、量;糞便性狀，如有無血液、黏液、膿、油滴、食物殘渣及氣味，糞便中出現(xiàn)血液提示有痔瘡、惡性腫瘤或炎癥性腸病的可能性。在急性感染性腹瀉患者中，糞便中有肉眼可見的血液高度提示侵襲性病原體感染。水樣便提示滲透性或分泌性腹瀉，而出現(xiàn)油滴或食物殘渣則提示消化吸收不良。糞便漂浮的現(xiàn)象一般代表糞便中氣體含量的增加;有無腹疼、里急后重、發(fā)熱等伴隨癥狀及其與腹瀉的關系;緩解與加重的因素。

　　2)相關鑒別問診：著重詢問腹瀉特點，結合相關伴隨癥狀加以鑒別。如：①功能性腹瀉與器質性腹瀉的鑒別：一般而言，年輕病人(<40歲)、病史長(>1年)、癥狀為間歇性、一般狀況良好、無營養(yǎng)不良和體重下降、大便次數(shù)增加而總量增加不明顯、糞便可帶黏液而無膿血、多于早晨或餐后排便而無半夜為便意擾醒，則多考慮為功能性;②對結、直腸性腹瀉與小腸性腹瀉進行鑒別，見表2;③糞便中出現(xiàn)血液者，提示炎癥性腸病或惡性腫瘤可能。在急性感染性腹瀉患者中糞便有肉眼可見的血液高度提示侵襲性病原體感染;④伴發(fā)熱者常見于急性感染性腹瀉、腸結核、腸道惡性腫瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病急性發(fā)作期等;⑤伴里急后重者見于直腸病變?yōu)橹髡�，如細菌性痢疾、直腸炎癥或直腸腫瘤等;⑥伴明顯消瘦者多見于小腸吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤;⑦伴皮疹者見于急性胃腸炎、傷寒;⑧伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病;⑨伴關節(jié)腫痛者常見于克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核等。

　　3)診療經(jīng)過問診：①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，作過哪些檢查，如血常規(guī)、糞常規(guī)及病原學檢查、血電解質、X線腸造影、腸鏡、腹部B型超聲等檢查，檢查結果如何?②治療和用藥情況，療效如何?③患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、小便、體重變化情況等，以了解全身一般情況。

　　(2)相關既往及其他病史的問診

　　1)有無藥物過敏史。

　　2)既往史：有無長期應用抗生素史，有無慢性胰腺炎、甲狀腺功能亢進、腎臟疾病等病史。

　　3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學品及相關毒物接觸情況。家族中有無類似患者，有無腫瘤家族史等。

　　2.體格檢查注意檢查生命體征：有無脫水征;有無皮疹、皮下出血;有無舌炎、口角炎;甲狀腺是否腫大，有無雜音;有無淋巴結腫大;腹部有無肌緊張、壓痛、反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、腎等臟器觸診及叩診隋況，有無移動性濁音，腸嗚音如何及肛門指診情況;有無關節(jié)腫大;有無下肢水腫。

　　3.輔助檢查引起腹瀉的原因很多，除做一些常規(guī)檢查如血尿糞化驗、血沉、電解質、腎功能等外，需針對病人具體情況做其他必要檢查：

　　(1)糞便其他檢查：如病原學檢查，有助于各種感染性炎癥的診斷;蘇丹Ⅲ染色，在顯微鏡下觀察紅色脂肪滴，是最簡單的定性檢查方法，陽性有助于吸收不良綜合征的診斷;糞便潛血檢測，不明原因的陽性應進一步檢查，除外胃腸道腫瘤及其他。

　　(2)X線檢查：如腹部平片、消化道鋇劑造影等檢查，了解消化道有無器質性病變。

　　(3)腹部超聲檢查：對肝、膽、胰、腎及腹腔疾病診斷有幫助，有利于腹瀉的鑒別診斷。一定程度上還可了解胃腸道情況。

　　(4)內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查和活檢對于腸道炎癥、腫瘤等病變具有重要診斷價值，但屬于侵

　　入性檢查，有一定風險。膠囊內(nèi)鏡為非侵入性檢查，提高了小腸病變的檢出率，缺點是不能活檢，腸梗阻者禁用。