2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)(9)

　　第九單元 高危妊娠

　　高危妊娠的診斷依據(jù)

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通�？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計(jì)

　　確定孕齡對(duì)高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計(jì)胎兒發(fā)育情況。也可測(cè)量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長(zhǎng)、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時(shí)，將孕期母體體重、腹圍及子宮長(zhǎng)度、B超測(cè)得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線，動(dòng)態(tài)觀察比較其增長(zhǎng)情況，同時(shí)記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計(jì)胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤(pán)功能檢查

　　①胎動(dòng);②雌三醇的測(cè)定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤(pán)泌乳素測(cè)定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測(cè)羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測(cè)羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測(cè)羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測(cè)

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護(hù)儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測(cè)：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。

　�、贌o(wú)應(yīng)激試驗(yàn)：本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗(yàn)。通過(guò)本試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)FHR的變化，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時(shí)間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗(yàn)：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快，為陽(yáng)性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后FHR加快，但FHR無(wú)晚期減速，則為陰性。本試驗(yàn)一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。若為陰性，提示胎盤(pán)功能尚佳，1周內(nèi)無(wú)胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗(yàn)。若為陽(yáng)性則提示胎盤(pán)功能減退，但因假陽(yáng)性多，意義不如陰性大，可加測(cè)尿雌三醇值或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤(pán)功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

　　是綜合胎兒監(jiān)護(hù)及B型超聲所示某些生理活動(dòng)，以判斷胎兒有無(wú)急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護(hù)方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測(cè)定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張1.5cm以上時(shí)，取胎兒頭皮血作pH值測(cè)定亦是胎兒監(jiān)測(cè)內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護(hù)儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時(shí)可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過(guò)宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡(jiǎn)單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時(shí)羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過(guò)少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時(shí)可直接見(jiàn)到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測(cè)定，染色體檢查。

　　高危妊娠的產(chǎn)科處理原則

　　在產(chǎn)科方面應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

　　1.增加營(yíng)養(yǎng)

　　給予高蛋白、高能量飲食，并補(bǔ)充足夠維生素和鐵、鈣，靜脈滴葡萄糖及多種氨基酸。

　　2.臥床休息

　　臥床休息可改善子宮胎盤(pán)血循環(huán)，取左側(cè)臥位較好。

　　3.提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力

　　10%葡萄糖液500ml中加入維生素C 2g，靜脈緩慢滴注，每日1次，5～7日為一療程，停藥3日后可再重復(fù)，可能有助于增加胎兒肝糖原儲(chǔ)備。

　　4.間歇吸氧：每日3次，每次30分鐘。

　　5.終止妊娠問(wèn)題

　　若繼續(xù)妊娠將嚴(yán)重威脅母體健康或影響胎兒生存時(shí)，應(yīng)考慮適時(shí)終止妊娠。終止妊娠時(shí)間的選擇取決于對(duì)疾病威脅母體的嚴(yán)重程度、胎盤(pán)功能和胎兒成熟度的了解，主要根據(jù)病情、孕齡、尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度、胎動(dòng)及胎心率的變化作出決定。若條件許可，還可作尿雌三醇，或E/C比值測(cè)定和羊水L/S比值、肌酐測(cè)定以及NST、OCT、羊水細(xì)胞學(xué)檢查、B型超聲測(cè)雙頂徑值等，從而了解胎盤(pán)功能和胎兒成熟度，以便決定是否終止妊娠。但應(yīng)多次重復(fù)上述測(cè)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并最好同時(shí)作數(shù)項(xiàng)測(cè)定互相對(duì)照，以免單項(xiàng)測(cè)定導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。

　　終止妊娠方法有引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種，需根據(jù)孕婦的產(chǎn)科情況，宮頸成熟度、特別是胎盤(pán)功能狀態(tài)即胎兒在宮內(nèi)窘迫的程度作出選擇。引產(chǎn)后若產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)及時(shí)改用剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)需終止妊娠而胎兒成熟度較差者，可于終止妊娠前用腎上腺皮質(zhì)激素加速胎兒肺成熟，促進(jìn)表面活性物質(zhì)的形成和釋放，預(yù)防發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。方法是：地塞米松5mg肌注，每日2次，連續(xù)3日;或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)2日。

　　6.產(chǎn)時(shí)處理

　　產(chǎn)程開(kāi)始后應(yīng)嚴(yán)密觀察胎心率變化，可應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀，以便及早發(fā)現(xiàn)異常。胎膜已破而宮頸開(kāi)大1.5cm以上者，必要時(shí)作胎兒頭皮血pH值測(cè)定。產(chǎn)程中注意及時(shí)吸氧，必要時(shí)可行人工破膜，經(jīng)常觀察羊水量及其性狀。若原來(lái)羊水清亮而在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)混有胎糞，即應(yīng)注意胎兒窘迫。若有明顯的胎兒窘迫征象而產(chǎn)程又不能在短期內(nèi)結(jié)束者，可考慮剖宮產(chǎn)。一經(jīng)決定，應(yīng)立即施行，盡可能縮短決定手術(shù)至取出胎兒的時(shí)間，以免加重胎兒窘迫程度。