2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病歷書寫規(guī)范記憶口訣

　　處方點(diǎn)評口訣

　　處方點(diǎn)評三五七，前記內(nèi)容要全齊

　　正文藥品通用名，用法劑量要具體

　　空白之處劃斜線，后記簽寫要規(guī)范

　　注解：

　　“三”指急診處方量不超過3天;

　　“七”是慢性病處方量不超過7天;

　　“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;

　　“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全;

　　“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。

　　病歷書寫規(guī)范口訣

　　病歷書寫責(zé)任心，核心制度方扎根

　　及時(shí)完成留痕跡，病歷討論有助益

　　出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四

　　首程記錄八小時(shí)，日常病程要及時(shí)

　　病危病程日一次，病重患者兩天一

　　平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八

　　搶救記錄精確分，六小時(shí)內(nèi)必完成

　　輸血手術(shù)特殊檢，溝通告知書面簽

　　合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳

　　注解：

　　①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心，有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實(shí);

　�、凇俺鋈胧洲D(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四”，指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時(shí)內(nèi)完成。

　　患者安全十大目標(biāo)

　　一項(xiàng)查對四安全有效溝通手衛(wèi)生

　　防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值

　　注解：

　　①“一項(xiàng)查對”指查對制度;

　�、凇八陌踩敝甘中g(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。

　　18項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣

　　一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真

　　手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時(shí)

　　值班會診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程

　　交完班還得寫病歷看看病歷是否保存

　　注解：

　　一首：首診負(fù)責(zé)制。

　　二查：①查房制度;②查對制度。

　　三討論：①疑難病例討論制度;②手術(shù)前討論制度;③死亡病例討論制度。

　　病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

　　手術(shù)：①手術(shù)分級管理制度;②手術(shù)安全核查制度。

　　輸血：臨床輸血管理制度。

　　危急值：醫(yī)院危急值報(bào)告制度。

　　溝通告知：溝通告知制度。

　　值班：值班、交接班制度。

　　會診：會診制度。

　　救危重：危重病人搶救制度。

　　轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。

　　病歷是否保存：信息安全管理制度。

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