2014年護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)資料(18)

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　　第十八節(jié)　膽石癥病人的護(hù)理

　　膽石病是常見病，隨著年齡增長發(fā)病率增高，女性比男性高1倍左右。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高。

　　一、膽囊結(jié)石

　　(一)病因

　　膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié)石。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。

　　1.癥狀 腹痛是主要的臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重的還會(huì)有畏寒和發(fā)熱;部分病人可有輕度黃疸。

　　2.體征 右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性(深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng))，可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊;如大網(wǎng)膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團(tuán)塊時(shí)，則右上腹腫塊界限不清，活動(dòng)度受限;如膽囊壁發(fā)生壞死、穿孔，則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的體征。

　　(三)輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 合并膽囊炎時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。

　　2.B超檢查 合并膽囊炎時(shí)可有提示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像。

　　(四)治療原則

　　1.手術(shù)治療 膽囊結(jié)石的治療原則

　　(1)手術(shù)切除病變的膽囊：手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。

　　(2)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是在腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過腹壁小口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快且較安全。

　　2.非手術(shù)治療 對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石療法。

　　二、膽管結(jié)石

　　(一)病因

　　膽管結(jié)石根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，其形成與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，成為Charcot三聯(lián)癥。

　　1.腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛。或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。主要系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起0ddi括約肌痙攣所致。

　　2.寒戰(zhàn)、高熱 于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱。為梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流，并隨肝靜脈擴(kuò)散所致。

　　3.黃疸 結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性變化。

　　4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛.合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺;感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。

　　(三)輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高;肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。

　　2.影像學(xué)檢查 B超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。

　　3.其他檢查 必要時(shí)可行PTC、ERCP檢查，了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。

　　(四)治療原則

　　1.急診手術(shù) 適用于積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)癥者應(yīng)即行膽總管切開取石及引流術(shù)。

　　2.擇期手術(shù) 適用于慢性病人。

　　膽管結(jié)石的治療原則是清除結(jié)石及解決因反復(fù)膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變，治療方案的確定應(yīng)根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師對(duì)病情判斷后制訂，若無膽管系統(tǒng)狹窄，結(jié)石小，在控制急性發(fā)作后可行中西醫(yī)結(jié)合排石，原則上以手術(shù)及介入治療為主要選擇。

　　3.纖維膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。

　　三、膽石癥護(hù)理問題

　　1.焦慮或恐懼 與下列因素有關(guān)：①病情的反復(fù)或加重;②擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后;③生活方式和環(huán)境的改變

　　2.不舒適 腹痛、瘙癢等與膽道結(jié)石、蛔蟲、感染等有關(guān)

　　3.體溫過高 與膽道感染、手術(shù)后合并感染有關(guān)

　　4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱嘔吐、感染有關(guān)

　　5.有T管引流異常的危險(xiǎn) 與T管的脫出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有關(guān)

　　6.潛在并發(fā)癥 肝功能障礙、體液平衡紊亂、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、殘留結(jié)石、休克、出血、膽漏等

　　7.知識(shí)缺乏 缺乏保健及康復(fù)知識(shí)

　　四、膽石癥護(hù)理措施

　　1.手術(shù)前護(hù)理

　　(1)心理護(hù)理：膽道疾病的檢查方法復(fù)雜，治療后也易復(fù)發(fā)，要鼓勵(lì)病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心;向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時(shí)與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療;對(duì)危重病人及不合作者。要專人護(hù)理，關(guān)心體貼。

　　(2)病情觀察：密切觀察病人病情變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等應(yīng)考慮病情加重，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極進(jìn)行處理。

　　1)生命體征及神志變化：膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快。此時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。如果血壓下降，神志改變，說明病情危重，可能有休克發(fā)生。

　　2)腹部癥狀、體征變化：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)的時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。

　　3)及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

　　4)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。

　　(3)緩解疼痛

　　1)針對(duì)病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對(duì)性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并評(píng)估其效果。

　　2)指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位。

　　(4)改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)

　　1)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食種類。

　　2)營養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

　　(5)對(duì)癥護(hù)理

　　1)黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。

　　2)高熱時(shí)物理降溫。

　　3)膽絞痛發(fā)作時(shí)，按醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜和止痛。常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。

　　4)有腹膜炎者，執(zhí)行腹膜炎有關(guān)非手術(shù)療法護(hù)理。

　　5)重癥膽管炎者應(yīng)加強(qiáng)休克的護(hù)理。

　　(6)并發(fā)癥的預(yù)防

　　1)擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

　　2)肌注維生素K110mg，每日2次。糾正凝血功能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無不良反應(yīng)。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)病情觀察

　　1)生命體征：尤其是心率和心律的變化。術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)慢時(shí)，注意有無因肝功損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識(shí)障礙。

　　2)觀察、記錄有無出血和膽汁滲出：包括量、速度、有無休克征象。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，出血量小時(shí)，表現(xiàn)為大便隱血或柏油樣便;量大時(shí)，可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報(bào)告醫(yī)師處理。

　　3)黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。

　　(2)T形引流管的護(hù)理：膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。主要目的是：①引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥;②引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外;③支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。

　　1)妥善固定，保持通暢：在改變體位或活動(dòng)時(shí)注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液反流。如觀察膽汁引流量突然減少，應(yīng)注意是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲、壓迫。如有阻塞，可用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。

　　2)觀察記錄膽汁的量及性狀：膽汁引流一般每天約300～700ml。量過少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是膽總管下端不夠通暢。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰無沉淀物。顏色過淡，過于稀薄(表示肝功能不佳)、混濁(感染)或有泥沙樣沉淀(結(jié)石)均不正常。

　　3)保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶。

　　4)拔管：一般術(shù)后12～14天，無特殊情況，可以拔除“T”形管。拔管指征為：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物，就可以考慮拔管。拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時(shí)，拔管前1～2天全日夾管，如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可予拔管。拔管前還要在X線下經(jīng)“T”形管行膽道造影，造影后必須立即接好引流管，繼續(xù)引流2～3天，以引流造影劑，減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染，如情況正常，造影后2～3天即可拔管。拔管后：局部傷口用凡士林紗布堵塞，1～2日會(huì)自行封閉。拔管后一周內(nèi)：警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時(shí)處理。

　　五、膽石癥健康教育

　　1.膽道手術(shù)后病人應(yīng)注意養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，進(jìn)低脂易消化食物，宜少量多餐多飲水。平時(shí)宜低脂肪飲食。向病人及家屬介紹有關(guān)膽道疾病的書籍，并能初步掌握基本的衛(wèi)生科普知識(shí)，對(duì)健康有正確的認(rèn)識(shí)。

　　2.告誡病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時(shí)應(yīng)及早來院治療。

　　3.進(jìn)行“T”形管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)。應(yīng)避免舉重物或過度活動(dòng)，防止“T”形管脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴。淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處。敷料一旦濕透應(yīng)更換。保持置管皮膚及傷日清潔干燥。指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液，觀察記錄引流液量及性狀。若有異�；颉癟”形管脫出或突然無液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

　　4.對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)后殘留結(jié)石或反復(fù)手術(shù)治療的病人，教育家屬配合治療護(hù)理工作，給病人最好的心理支持，鼓勵(lì)病人樹立信心，只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，是可以恢復(fù)正常生活和工作的。

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