2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試相關(guān)專業(yè)知識重點(diǎn)復(fù)習(xí)(1)

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　　結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎(TBM)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和AIDS病患者的增多，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。

　　病因

　　TBM約占全身性結(jié)核病的6%。結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM。

　　臨床表現(xiàn)

　　多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為

　　1.結(jié)核中毒癥狀

　　低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。

　　2.腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高

　　早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1～2周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水。顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。

　　3.腦實(shí)質(zhì)損害

　　如早期未能及時治療，發(fā)病4～8周時常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊;肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等;如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。

　　4.腦神經(jīng)損害

　　顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。

　　5.老年人TBM的特點(diǎn)

　　頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。

　　結(jié)核性腦膜炎治療

　　本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。

　　1.抗結(jié)核治療

　　異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇鏈霉素是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。

　　(1)異煙肼 異煙肼可抑制結(jié)核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。

　　(2)利福平 利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶結(jié)合，干擾mRNA的合成，抑制細(xì)菌的生長繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨(dú)應(yīng)用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有肝毒性、過敏反應(yīng)等。

　　(3)吡嗪酰胺 在酸性環(huán)境中殺菌作用較強(qiáng)，pH5.5時殺菌作用最強(qiáng)，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，對中性和堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細(xì)胞后進(jìn)人結(jié)核桿菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去眥胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。主要不良反應(yīng)有肝損害、關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、強(qiáng)直、活動受限、m尿酸增加等。

　　(4)鏈霉素 為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細(xì)胞外的結(jié)核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨酰基～tRNA與核蛋白體30S亞單位結(jié)合，抑制70S復(fù)合物的形成，抑制肽鏈延長、蛋白質(zhì)合成，致細(xì)菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的m腦屏障，是結(jié)核性腦膜炎早期治療的重要藥物之一。主要不良反應(yīng)有耳毒性和腎毒性。

　　(5)乙胺丁醇 與二價鋅離子絡(luò)合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結(jié)核桿菌的生長。對生長繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌幾乎無影響。主要不良反應(yīng)有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)等。

　　WHO的建議應(yīng)至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉索或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠;利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18～24個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200mg，但應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害并同時服用維生素B。以預(yù)防該藥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病。

　　2.皮質(zhì)類固醇

　　用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。

　　3.藥物鞘內(nèi)注射

　　腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、地塞米松5～10mg、a～糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500u，每隔2～3天1次，注藥官緩慢;癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。

　　4.降顱壓

　　顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。

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