2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科高尿酸血癥：治療

　　治療

　　本病的防治，不論原發(fā)或繼發(fā)性，除少數(shù)由于藥物引起者可停用外，大多缺乏病因治療，因此不能根治。臨床治療要求達(dá)到以下四個(gè)目的：①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;②防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā);③糾正高尿酸血癥，防治尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等所引起的并發(fā)癥;④防止尿酸腎結(jié)石形成。

　　(一)急性發(fā)作期治療 患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時(shí)后始可恢復(fù)活動(dòng)。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。常用藥物有以下幾種：

　　1.秋水仙堿 對本病有特效，開始每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)?f心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)時(shí)停用，一般約需4～8mg，癥狀可在6～12小時(shí)內(nèi)減輕，24～48小時(shí)內(nèi)控制，以后可給0.5mg每日二、三次維持?jǐn)?shù)天后停藥。腸胃道反應(yīng)過于劇烈者可將此藥1～2mg溶于200ml生理鹽水中于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入，但應(yīng)注意勿使藥物外漏，視病情需要6～8小時(shí)后可再注射，有腎功能減退者24小時(shí)內(nèi)不宜超過3mg.由于臨床療效卓著，對診斷困難病例可作試驗(yàn)性治療，有助于鑒別診斷。在秋水仙堿治療過程中，應(yīng)注意白細(xì)胞降低及禿發(fā)等反應(yīng)。

　　2.保泰松或羥基保泰松 有明顯抗炎作用，且能促進(jìn)尿酸排出，對發(fā)病數(shù)日者仍有效，初劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時(shí)0.1g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g每日3次，連服數(shù)日停藥。本藥可引起胃炎及水鈉潴留，在活動(dòng)性潰瘍病患者及心臟功能不全者忌用。白細(xì)胞及血小板減少的副反應(yīng)偶有發(fā)生。

　　3.消炎痛 初劑量25～50mg，每8小時(shí)一次，癥狀減輕后25mg每日2～3次連服二、三日，療效與保泰松相仿，副作用有胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈、頭痛、皮疹等，有活動(dòng)性消化性潰瘍者禁用。

　　4.布洛芬(ibuprofen異丁苯丙酸) 為非固醇類消炎止痛藥，0.2～0.4g每日2～3次，可使急性癥狀在二、三天內(nèi)迅速控制，本藥副作用較小，對血象及腎功能無明顯影響，偶有腸胃道反應(yīng)及轉(zhuǎn)氨酶升高。

　　5.炎痛喜康(piroxicanum) 藥效時(shí)間長，每日20mg一次頓服，偶有腸胃道反應(yīng)，長期用藥應(yīng)注意血象及肝腎功能。

　　6.萘普生(naproxen消痛靈) 非固醇類消炎止痛藥，抗炎作用為保泰松的11倍，鎮(zhèn)痛作用為阿司匹林7倍，胃腸道反應(yīng)較小，口服每天500～750mg，分兩次服用。

　　7.ACTH及強(qiáng)的松 對病情嚴(yán)重而秋水仙堿等治療無效時(shí)，可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注，或用40～80mg發(fā)次肌內(nèi)注射，此藥療效迅速，但停藥后易于“反跳”復(fù)發(fā)，可加用秋水仙堿0.5mg一日二三次，以防止“反跳”。也可用triamicinolone hexacetonide 5～20mg，注入關(guān)節(jié)炎區(qū)治療�？诜�強(qiáng)的松亦有速效，但停藥容易復(fù)發(fā)，且長期服用激素易致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，因此盡量不用。

　　(二)間隙期及慢性期治療 為了預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，在此階段仍須積極治療。

　　1.一般處理 飲食控制很重要，避免進(jìn)食高嘌呤飲食。動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓、海味、蛤蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤;蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等則不含嘌呤。肥胖患者必須減少熱卡的攝取，降低體重。宜多飲水以利尿酸排出。避免過度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕及關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。

　　2.降低血尿酸藥物的應(yīng)用 在經(jīng)飲食控制而血尿酸濃度仍在7～8mg/dl以上者;每年急性發(fā)作在兩次以上者;有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者;有腎結(jié)石或腎功能損害者;均有應(yīng)用降血尿酸藥物的指征，用藥后如能使血尿酸維持在正�；蚪咏�正常的水平，�？煞乐雇达L(fēng)急性發(fā)作，防止痛風(fēng)石形成，減輕腎臟損害�？垢吣蛩嵫�癥的治療有促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸合成兩組藥物，此兩組藥物均無消炎止痛作用，且在使用過程中有動(dòng)員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能，因此不宜在急性期應(yīng)用。在選擇哪一組藥物上，常根據(jù)患者腎臟功能及24小時(shí)尿酸排出量決定，每日排出尿酸量低于600mg及腎功能良好者，可用排尿酸藥，在腎功能減退及每日排出尿酸量高于600mg者，選用抑制尿酸合成藥，在血尿酸增高明顯及痛風(fēng)石大量沉積的病人，亦可兩者合用，有使血尿酸下降及痛風(fēng)石消退加快的作用。

　　排尿酸藥目前常用的有以下三種：

　　(1)羧苯磺胺(probenicid 丙磺舒)：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收而致利尿酸作用。為防止尿酸自腎臟大量排出時(shí)有引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，應(yīng)用此藥常自小劑量開始，初用0.25g每日2次，兩周內(nèi)增至0.5g每日3次，最大劑量每日不超過2g，約5%病人發(fā)生皮疹、發(fā)熱、腸胃刺激、腎絞痛及激起急性發(fā)作等副作用。

　　(2)苯磺唑酮(sulfinpyrazone)：是保太松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)，自小劑量開始，50mg每日2次，漸增至100mg每日3次，每日最大劑量為600mg，和丙磺舒合用有協(xié)同的療效，此藥對胃粘膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

　　(3)苯溴馬龍(benzbromarone)：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，在歐洲廣泛應(yīng)用已有多年，每日一次25～100mg，毒性作用輕微，不影響肝腎功能，很少發(fā)生皮疹、發(fā)熱，但可有腸胃道反應(yīng)、腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

　　在排尿酸藥物治療過程中，須口服碳酸氫鈉每日3～6g，以堿化尿液，并多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排出。

　　抑制尿酸合成藥物至目前為止只有異嘌呤醇(allopurinol)，此藥能抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，其本身則在人體內(nèi)漸漸氧化，生成易溶于水的異黃嘌呤(oxipurinol)經(jīng)尿排出，并能在PRPP存在下轉(zhuǎn)變成相應(yīng)核苷酸，消耗了PRPP，還可以抑制PRPPAT，使IMP合成減少，因而能迅速降低血尿酸濃度，抑制痛風(fēng)石及腎尿酸結(jié)石合成，并促使痛風(fēng)石溶解，劑量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。與排尿酸藥物合用可加強(qiáng)療效，但一般不需聯(lián)用。個(gè)別病人可有發(fā)熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞及血小板減少，甚而肝功能損害等副作用，停藥及給予相應(yīng)治療一般均能恢復(fù)，偶有發(fā)生壞死性皮炎則病情嚴(yán)重，應(yīng)即搶救治療。用藥期間也可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療。

　　3.秋水仙堿的應(yīng)用 在痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的病人，慢性炎癥不易控制，雖經(jīng)上述治療，有時(shí)仍有局部關(guān)節(jié)酸痛或急性發(fā)作，此時(shí)可用小劑量秋水仙堿維持，每日0.5mg或1mg往往足以使癥狀得到控制，但應(yīng)注意秋水仙堿對骨髓的抑制和對肝腎功能的損害。

　　4.其他 對有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須進(jìn)行對癥治療。關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者須予以理療和鍛煉。痛風(fēng)石潰破成瘺管者應(yīng)予以手術(shù)刮除。

　　(三)無癥狀高尿酸血癥的治療 各家意見不一，一般認(rèn)為血尿酸鹽的濃度在8～9mg/dl以下者不須藥物治療，但應(yīng)避免過食(特別是高嘌呤飲食)、酗酒、過勞、創(chuàng)傷及精神緊張等誘致急性發(fā)作的因素。血尿酸過高者應(yīng)予異嘌呤醇治療。

　　(四)繼發(fā)性痛風(fēng)的治療 除治療原發(fā)疾病外，對痛風(fēng)的治療原則同前述，降低血尿酸以異嘌呤醇為首選，由于尿酸生成和排出較多，排尿酸藥易加重腎臟負(fù)擔(dān)而不取。