2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學復習重點(12)

　　第十二單元 分娩期并發(fā)癥

　　子宮破裂

　　1.定義

　　子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱子宮破裂，為產(chǎn)科最嚴重并發(fā)癥，常引起母兒死亡。其發(fā)生率可判斷產(chǎn)科質(zhì)量。

　　2.分類

　　根據(jù)程度分完全破裂和不完全破裂;根據(jù)部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂。根據(jù)原因分為：

　　(1)自然破裂：發(fā)生在子宮手術后的切口瘢痕，隨不了宮內(nèi)壓力的增加而破裂;也發(fā)生在子宮未經(jīng)手術者，多因阻塞性難產(chǎn)，未及時恰當處理，使子宮下段過度延伸終致破裂;濫用催產(chǎn)素，使子宮強烈收縮，胎兒通過產(chǎn)道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。

　　(2)創(chuàng)傷性破裂：難產(chǎn)手術不當，如實施產(chǎn)鉗術造成的子宮破裂。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　子宮破裂發(fā)生在分娩遇到困難時，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

　　(1)先兆子宮破裂：常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦，表現(xiàn)為：

　　①產(chǎn)婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現(xiàn)血尿及少量陰道流血。

　　②檢查：心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強直性或痙攣性收縮;子宮體及下段之間可出現(xiàn)病理縮復環(huán)，并有明顯宮縮;胎先露部固定于骨盆入口。

　　③胎動頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現(xiàn)不同程度的胎兒窘迫征象(重度變異或晚期減速)。因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強，子宮體部肌肉增厚變短，下段肌肉變薄變長，兩者間形成環(huán)形凹陷，稱病理縮復環(huán)。子宮病理縮復環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現(xiàn)是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。

　　(2)子宮破裂

　�、偻耆�性子宮破裂：破裂一瞬間，產(chǎn)婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產(chǎn)素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。

　　子宮瘢痕破裂可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。若不立即剖宮產(chǎn)，胎兒可經(jīng)破裂口進入腹腔，產(chǎn)生子宮破裂的癥狀和體征。

　�、诓煌耆�性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)則。

　　4.診斷

　　診斷完全性子宮破裂無大困難，不完全性子宮破裂只有嚴密觀察方能發(fā)現(xiàn)。晚期妊娠只有出現(xiàn)子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。

　　5.處理

　　(1)先兆子宮破裂：應立即給以抑制子宮收縮藥物(肌注派替啶100mg，或靜脈全身麻醉)，立即行剖宮產(chǎn)術。

　　(2)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時盡快行手術治療。若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能承受大手術者，可行修補術，并行輸卵管結(jié)扎術。破口大、不整齊，有明顯感染者，應行子宮次全切除術。若破口大，撕傷超過宮頸者應行全子宮切除術。術后給予抗生素。嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉(zhuǎn)送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。

　　6.預防

　　(1)健全三級保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識。

　　(2)加強產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略性難產(chǎn)發(fā)生。

　　(3)有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術史者，應提前住院待產(chǎn)，若無阻塞性難產(chǎn)存在，嚴密觀察下經(jīng)陰道試產(chǎn)。

　　(4)嚴格掌握催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。

　　產(chǎn)后出血的定義、病因及分類

　　1.定義

　　胎兒娩出后24小時陰道流血量超過500ml稱產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時和產(chǎn)后2小時至24小時3個時期。出血多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血在我國是產(chǎn)婦首位死亡原因。

　　2.病因及分類

　　引起產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。

　　(1)子宮收縮乏力：影響子宮收縮和縮復功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。常見因素有：

　�、偃�身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼;臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過多使用。

　　②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，體力消耗過多;產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎等均可引起子宮肌水腫或滲血。

　�、圩訉m因素：多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒;子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除手術后，產(chǎn)次過多、過頻造成子宮肌纖維損傷);子宮肌肉發(fā)育不良或病變(子宮畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盤因素：按胎盤剝離狀況可分為以下類型。①胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全;②胎盤粘連或植入;③胎盤部分殘留。

　　(3)軟產(chǎn)道損傷：較少見，嚴重時引起產(chǎn)后出血，需手術及時修補。常發(fā)生于陰道手術助產(chǎn)(如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術等)、巨大兒分娩、急產(chǎn);軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過強。陰道手術助產(chǎn)操作不當或未及時檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂傷時，均可導致產(chǎn)后出血。

　　(4)凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴重的先兆子癇可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血功能障礙引起出血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血，凝血功能障礙可引起產(chǎn)后切口及子宮血竇出血。