第四章 外科休克
【考綱要求】
1．概論：①臨床表現(xiàn)；②診斷與監(jiān)測(cè)；③治療原則。
2．低血容量休克的治療方法。
3．感染性休克的治療方法。
【考點(diǎn)縱覽】
1．休克、有效循環(huán)血量的概念。
2．休克的病理變化主要為微循環(huán)收縮期，微循環(huán)擴(kuò)張期，微循環(huán)衰竭期。
3．休克的特點(diǎn)是有效循環(huán)血量銳減，有效循環(huán)血量依賴(lài)于血容量、心搏出量及周?chē)軓埩θ齻�(gè)因素。
4．休克的一般監(jiān)測(cè)：①精神狀態(tài)；②肢體溫度
、色澤；③血壓；④脈搏；⑤尿量。
5．尿量是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)，成人尿量要求＞30ml/h，兒童＞20ml/h。
6．休克的特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①中心靜脈壓；②肺動(dòng)脈楔壓；③心排出量和心臟指數(shù)；④動(dòng)脈血?dú)夥治�；⑤�?dòng)脈血乳酸值；⑥D(zhuǎn)IC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。
7．中心靜脈壓（CVP）測(cè)定，以了解右心房及胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力，正常為0.49～0.98kPa。CVP＜0.49kPa(5cmH2O)，血壓下降，提示血容量不足。UP＞1.47kPa(15cmH2O),而血壓不低,提示心功能不全。
8．休克病人體位：平臥位或上身、下肢各適當(dāng)抬高20°左右。
9．休克病人使用血管活性藥物必須補(bǔ)足血容量，盡量不用血管收縮劑。
10．注意血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑的特點(diǎn)。
11．低血容量性休克包括失血性休克和損傷性休克，皆因血容量銳減所致。
12．感染性休克的常見(jiàn)病因和治療原則。
13．激素在感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克中的作用。
【歷年考題點(diǎn)津】
（1～3題共用題干）
某男,32歲,雙下肢擠壓傷,神志尚清楚,表情淡漠,明顯口渴,面色蒼白,皮膚濕冷,脈搏112次／分,血壓90/60mmHg(12/8kPa),中心靜脈壓4cmH2O
(0.398kPa),毛細(xì)血管充盈遲緩。血pH為7.32。
1．該病人的情況是
A．未發(fā)生休克
B．休克代償期
C．中度休克
D．重度休克
E．虛脫
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，心率快，血壓低，考慮已發(fā)生休克，根據(jù)中心靜脈壓低，毛細(xì)血管充盈遲緩，血pH下降，進(jìn)一步診為中度休克。本題考點(diǎn)為休克的診斷和程度。
2．其循環(huán)系統(tǒng)的病理生理改變是
A．心功能不全
B．血容量相對(duì)過(guò)多
C．血容量嚴(yán)重不足
D．容量血管過(guò)度收縮
E．以上都不是
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：創(chuàng)傷性休克為低血容量休克，中心靜脈低，因此為血容量不足。
3．應(yīng)采取的最有效的措施是
A．應(yīng)用收縮血管藥物
B．補(bǔ)充血容量
C．糾正酸中毒
D．給予強(qiáng)心藥物
E．應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物
答案：B
試題點(diǎn)評(píng):治療休克最有效的措施為補(bǔ)充血容量。
4．女，85歲，因大量嘔血、黑便送來(lái)急診。既往有冠心病，腎動(dòng)脈硬化。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對(duì)此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標(biāo)是
A．中心靜脈壓
B．肘靜脈壓
C．血壓
D．心率
E．尿量
答案：A
試題點(diǎn)評(píng)：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動(dòng)脈壓要早，患者高齡，大量輸血補(bǔ)液后易出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，因此A是最適合的選項(xiàng)。
5．治療外科低血容量性休克的基本措施是補(bǔ)充血容量，一般宜首選
A．平衡鹽溶液
B．10%葡萄糖溶液
C．右旋糖酐
D．5%碳酸氫鈉
E．全血
答案：A
6．下列關(guān)于治療休克的敘述中，錯(cuò)誤的是
A．失血性休克的治療是擴(kuò)容
B．感染性休克時(shí)可應(yīng)用大劑量氫化考的松
C．失血性休克時(shí)，止血是不可忽視的主要手段
D．感染性休克時(shí)，應(yīng)首先使用升壓藥
E．感染性休克應(yīng)恢復(fù)有效循環(huán)血量
答案：D
7．血壓下降在休克中的意義為
A．是診斷休克的唯一依據(jù)
B．是休克最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)
C．是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)
D．是組織細(xì)胞缺氧的主要指標(biāo)
E．是休克最早的指標(biāo)
答案：C
8．女性，45歲，遭車(chē)禍時(shí)左季肋部撞傷脾破裂。血壓80/60mmHg(10.6/8kPa)，神志尚清楚，脈搏120次／分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計(jì)出血量達(dá)
A． 400～500ml
B． 600～700ml
C． 800～1600ml
D． 1700～2400ml
E． >2400ml
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為休克中度，失血量應(yīng)為20％～40%，因此選擇C。
9．中心靜脈壓高而動(dòng)脈壓在正常范圍，反映
A．右心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多
B．胸腔內(nèi)壓增加
C．右心功能不全或容量相對(duì)不足
D．靜脈回心血量增加
E．容量血管過(guò)度收縮
答案：E
10．休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目是
A．心臟指數(shù)
B．血?dú)夥治?BR> C．肺動(dòng)脈楔壓
D．中心靜脈壓
E．心排出量
答案：D
11．一成人燒傷面積60%，7小時(shí)后入院，經(jīng)注射嗎啡，頭孢類(lèi)抗生素和生理鹽水1000ml，仍有休克，應(yīng)考慮為
A．神經(jīng)性休克
B．感染性休克
C．心源性休克
D．低血容量性休克
E．中毒性休克
答案：D
試題點(diǎn)評(píng)：大面積燒傷后體液丟失過(guò)多，可致低血容量休克，注射嗎啡后可減少神經(jīng)性休克，發(fā)病時(shí)間短，已經(jīng)應(yīng)用抗生素，暫不考慮感染性休克，雖經(jīng)補(bǔ)生理鹽水1000ml，但補(bǔ)充量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。
12．女，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血Na+ 133mmol/L，血K+ 3mmol/L，HCO-3 8mmol/L， BP
80/60mmHg，治療應(yīng)首先采取
A．糾正酸中毒
B．糾正低血鉀
C．糾正低血鈉
D．急診手術(shù)，解除腸梗阻
E．糾正低血容量
答案：E
試題點(diǎn)評(píng)：患者頻繁嘔吐，血壓低，脈壓差小，考慮血容量不足，應(yīng)首先糾正低血容量。
13．為感染性休克病人迅速糾正血容量不足時(shí)，下列各組液體中，首選的是
A．以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血
B．以膠體溶液為主
C．等張生理鹽水加代血漿
D．葡萄糖溶液加代血漿
E．全血配合葡萄糖
答案：A
14．關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依．據(jù)與方法，不正確的是
A．糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，免
B．大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)心臟發(fā)揮正性肌力作
C．適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥
D．糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開(kāi)始
E．要取得療效至少要使用5天
答案：E
15．下列關(guān)于休克病人預(yù)防急性腎衰的措施中不正確的是
A．及時(shí)糾正低血容量性休克，避免腎缺血
B．矯治休克時(shí)不宜使用易引起腎血管收縮的藥物
C．對(duì)有溶血傾向的病人應(yīng)保持腎小管通暢、堿化尿液，避免腎小管損害
D．休克合并DIC時(shí)，要及時(shí)應(yīng)用肝素治療
E．病人只要出現(xiàn)尿量減少時(shí)，要及時(shí)使用利尿劑
答案：E
（16～18題共用題干）
男性，30歲，從三樓跌下左腹部跌傷，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、腸破裂。入院時(shí)精神緊張。T
38.5℃，面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細(xì)速，110次／分，血壓130/100mmHg，尿量減少。
16．該病人的休克狀態(tài)應(yīng)屬于
A．休克前期
B．中度休克
C．重度休克
D．暖休克
E．冷休克
答案：A
試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者血壓無(wú)下降，而面色蒼白，肢端冰冷，脈搏細(xì)速，尿量減少考慮為休克前期。
17．目前不宜馬上進(jìn)行的檢查是
A．血常規(guī)
B．腹腔穿刺
C．靜脈腎孟造影
D．中心靜脈壓測(cè)定
E．測(cè)定二氧化碳結(jié)合力
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：休克后A、B、D、E均為急癥要進(jìn)行的檢查，因此選擇C。
18．首先考慮的治療措施為
A．靜脈輸注血管收縮藥物
B．立即剖腹探查
C．迅速補(bǔ)充血容量
D．大劑量應(yīng)用抗生素
E．滴注利尿劑改善腎功能
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：創(chuàng)傷后處于休克前期，首先的處理應(yīng)為補(bǔ)充血容量。
（19～20題共用備選答案）
A．血容量不足
B．心功能不全，血容量正常
C．心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多
D．容量血管過(guò)度收縮．
E．心功能不全或血容量不足
19．中心靜脈壓低，血壓低
答案：A
20．中心靜脈壓高，血壓低
答案：C
21．休克病人中心靜脈壓為5cmH2O，血壓80/65mmHg，處理原則為
A．適當(dāng)補(bǔ)液
B．使用強(qiáng)心藥物
C．用擴(kuò)血管藥
D．補(bǔ)液試驗(yàn)
E．充分補(bǔ)液
答案：D
22．男性，40歲，腹痛、發(fā)熱48小時(shí)，血壓80/60mmHg，神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷，全腹肌緊張，腸鳴音消失，診斷為
A．低血容量性休克
B．感染性休克
C．神經(jīng)源性休克
D．心源性休克
E．過(guò)敏性休克
答案：B
試題點(diǎn)評(píng)：患者血壓低，面色蒼白，四肢濕冷，考慮為休克，另根據(jù)全腹肌緊張腹膜炎體征，考慮為感染性休克。
(23～24題共用題干)
男性，35歲，汽車(chē)撞傷左季肋區(qū)4小時(shí)，神志模糊，體溫37.5℃，脈搏細(xì)弱，血壓60/40mmHg，全腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)尿。
23．首先考慮的診斷是
A．神經(jīng)源性休克
B．感染性休克
C．中度低血容量性休克
D．重度低血容量性休克
E．過(guò)敏性休克
答案：D
試題點(diǎn)評(píng)：首先根據(jù)外傷史及無(wú)腹膜炎體征考慮為脾破裂，再根據(jù)脈搏細(xì)弱，血壓下降考慮為低血容量性休克，再根據(jù)神志模糊，血壓60/40mmHg，無(wú)尿進(jìn)一步診斷為重度低血容量性休克。
24．首選的治療措施是
A．靜脈用強(qiáng)心藥物
B．立即手術(shù)治療
C．迅速補(bǔ)充平衡鹽溶液
D．利尿劑改善腎功能
E．應(yīng)用抗生素
答案：C
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