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骨愈合的基本知識

　　骨不連是臨床上一種比較常見的骨折并發(fā)癥，處理起來非常棘手，是否您的朋友，您的家人或者您正遭受著骨不連的困擾?那么在這里我將給您做個科普性的介紹，希望能夠?qū)δ兴鶐椭?/P>

　　要想了解骨不連，首先得要知道骨愈合。我先介紹一下骨折愈合的基本知識。骨具有非均質(zhì)、各項性、粘彈性和脆性等力學性質(zhì)以及獨特的自我修復能力，無論從醫(yī)學還是從工程學的角度看，骨都是一種具有奇特性質(zhì)的結構材料。骨在承受異常的負荷或某一部位的應力超出承受極限時，可發(fā)生斷裂，導致骨折。不同程度的外力造成不同程度的骨損傷，能量較小的外力僅僅造成輕微的骨折，如骨小梁和裂隙骨折，此時骨喪失其連續(xù)性但仍保持外形完整。能量較高的外力不僅造成骨的連續(xù)性中斷，還破壞其外形完整，甚至造成大范圍骨缺損。隨著高速交通設施、高層建筑等現(xiàn)代化工業(yè)的發(fā)展，高能量暴力所致嚴重、多發(fā)、符合性骨關節(jié)損傷日漸增多，骨科醫(yī)生在骨折治療中面臨更大的挑戰(zhàn)。

　　骨愈合的過程是一個復雜而持久的過程，骨痂形成、骨缺損的連接并不是骨愈合的終結，在整個骨愈合過程中骨改建是一個重要的環(huán)節(jié)，可持續(xù)數(shù)年，不僅如此，在人的一生中，骨骼不斷生長和改建以適應其所處的力學環(huán)境，這就是著名的Wolff定律。這個定律首次給出物理學與機體組織反應之間的定量數(shù)學關系，具有里程碑的意義。以后，F(xiàn)rost提出力學穩(wěn)態(tài)理論，認為骨結構在載荷作用下會產(chǎn)生順應性變化以保持應變處于生理范圍，此時骨吸收也骨形成速度相等，骨量增減保持平衡。力學穩(wěn)態(tài)理論為骨的順應性提供了宏觀的解釋。

　　骨折愈合方式

　　a、 一期愈合和二期愈合

　　長骨發(fā)生骨折后，不論采用堅強固定(如加壓接骨板)還是相對柔性的固定(如髓內(nèi)釘、外固定架)，均可達到順利愈合。在堅強固定下，早期骨折端即通過哈佛系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接，就是說發(fā)生了一期骨形成和骨單位跨越骨折間隙，X線片上并未明顯的外骨痂形成，狹窄的骨折線逐漸消失。一般將這種愈合方式稱為一期愈合。在長骨骨折，一期愈合多見于骨折行堅強內(nèi)固定時;許多潛入性骨折、干骺端骨折和椎體骨折，松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的某些部位由于斷端骨面交錯造成直接接觸，也可以發(fā)生一期愈合。一期愈合的特征為：愈合過程中無名顯的骨皮質(zhì)吸收，壞死骨在被吸收的同時由新生的板層骨取代，達到皮質(zhì)骨間的直接愈合，哈佛系統(tǒng)重建進一步完成，無內(nèi)外骨痂形成。 

　　在相對柔性而非堅強固定的情況下，骨折愈合過程受到各種因素的干擾(如斷端之間的活動)，早期骨折端出現(xiàn)吸收，斷端骨膜在應力作用下，形成大小形狀不同的骨折，經(jīng)過塑形改建而達到愈合，這就是二期愈合。其所以稱為二期愈合，是由于在骨折間隙中先有過渡性的纖維組織或纖維軟骨形成，以后才逐漸被骨組織替代。一期愈合只發(fā)生于骨折達到解剖復位并實施行堅強內(nèi)固定是骨折塊之間的應變顯著降低時。此時皮質(zhì)骨會形成多個稱為“骨吸收圓錐”的骨改建單位，重建哈佛系統(tǒng)，以恢復個的力學連續(xù)性。

　　一期愈合中，骨形成細胞來源于 血管內(nèi)皮細胞和血管周圍間充質(zhì)細胞的骨原細胞，由此演變?yōu)槌晒羌毎�，極少或全無骨膜反應發(fā)生，無骨痂形成。二期愈合是膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨兩種成骨方式的結合，有骨痂形成。膜內(nèi)化骨是由來自骨折下方皮質(zhì)骨的成骨細胞和鄰近骨折部位骨膜中的定向骨原細胞、未分化間充質(zhì)細胞直接形成骨，在此之前無軟骨形成，其結果是形成硬骨痂。軟骨內(nèi)化骨主要發(fā)生在鄰近骨折部位的骨膜，其周圍軟組織可增強之。在軟骨內(nèi)化骨的過程中，未分化的間充質(zhì)干細胞(MSC)被募集、增殖并分化為軟骨細胞，而后軟骨細胞增殖，導致軟骨痂形成。軟骨內(nèi)化骨發(fā)生于力學不穩(wěn)定部位，而一旦建立了力學穩(wěn)定性，軟骨細胞即發(fā)生肥大，軟骨鈣化。當血管開始入侵時，鈣化的肥大軟骨細胞即被破軟骨細胞移除，此時又有新的MSC被募集并進行骨性分化，形成編織骨。軟骨痂最終被有骨髓填充的編織骨取代，編織骨經(jīng)過改建成為能負重的骨。

　　當前骨科界盛行半剛性固定和早期負重，因此大多數(shù)骨折是通過間接愈合或二期愈合方式達到愈合的。在長骨橫性骨折中，還可以見到一期愈合和二期愈合相結合的方式，既有早期皮質(zhì)骨重建，又有骨外膜骨痂形成及骨痂的迅速塑形。理論上這是較理想的愈合方式，因其可適應愈合過程中不同時期的力學要求，最有利于骨力學性能的恢復。

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