2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：破傷風(fēng)

　　(一)病因

　　破傷風(fēng)為革蘭陽(yáng)性厭氧梭狀芽胞桿菌，通過(guò)皮膚和黏膜傷口侵入人體，在缺氧的環(huán)境中方可生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生外毒素致病。

　　破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種。痙攣毒素經(jīng)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，引起全身橫紋肌的強(qiáng)直性收縮或陣發(fā)性痙攣。同時(shí)影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)和心率增快等。而溶血毒素則能引起組織局部壞死和心肌損害。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.潛伏期平均為6～10天，亦有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年者。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍帶后7天左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。一般潛伏期愈短，癥狀愈重，死亡率亦愈高。

　　2.前驅(qū)期患者常先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。

　　3.發(fā)作期最初是咬肌，以后順序發(fā)生面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌的持續(xù)收縮和陣發(fā)性痙攣�；颊唛_(kāi)始咀嚼不便、張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉，苦笑面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張;肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。當(dāng)膈肌、肋間肌收縮，則發(fā)生呼吸困難，甚至可致呼吸停止;若喉部肌肉痙攣，可引起窒息。任何輕微的刺激，如光線、聲響、震動(dòng)或觸碰，均可誘發(fā)強(qiáng)烈的抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，患者面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。病情較重時(shí)，抽搐發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇期則短。發(fā)病期間，患者神志始終清楚，病程一般為3、4周。自第2周后，隨病程的延長(zhǎng)癥狀逐漸減輕。

　　(三)并發(fā)癥

　　主要并發(fā)癥：①呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：主要有呼吸困難，在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎;因持續(xù)抽搐可致窒息;②水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進(jìn)食困難和補(bǔ)充不足，常有低血鉀，由此引起腹脹。且多汗也可加重電解質(zhì)失衡;③循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，久可致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳;④強(qiáng)烈四肢痙攣可致骨折;⑤括約肌痙攣致尿潴留與便秘。

　　(四)預(yù)防

　　1.正確處理傷口所有傷口都應(yīng)清創(chuàng)。清除一切壞死及無(wú)活力的組織，清除異物，切開(kāi)死腔，敞開(kāi)傷口，充分引流。

　　2.自動(dòng)免疫皮下注射破傷風(fēng)類毒素3次，每次間隔3～6周，第1次0.5ml，后2次各為1ml，稱基礎(chǔ)注射。1年后再注射1ml，作為強(qiáng)化注射。以后每5年強(qiáng)化1次，每次1ml，可使人體有足夠免疫力。如受傷，再注射0.5～1ml，免疫力首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后就能有效預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。

　　3.被動(dòng)免疫傷后盡早注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)或破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)。適用于未注射過(guò)類毒素者。傷后24小時(shí)內(nèi)，皮下或肌內(nèi)注射TAT　1500U，血液中抗體達(dá)到有效預(yù)防濃度，一般僅維持10天左右，故對(duì)污染嚴(yán)重傷口必要時(shí)應(yīng)重復(fù)注射。注射前應(yīng)常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者需采用脫敏注射。脫敏注射法：將抗毒素1ml，用生理鹽水稀釋l0倍后分次注射，首次為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次問(wèn)隔30分鐘，直至全量注射完畢。如患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚瘙癢或有蕁麻疹、打噴嚏、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、反應(yīng)嚴(yán)重者，可靜脈滴注地塞米松20mg，并停止抗毒素注射。休克時(shí)，應(yīng)立即皮下注射腎上腺素0.5～1mg。

　　TIG的效價(jià)比TAT強(qiáng)10倍以上，免疫效能可維持3～4周，且無(wú)血清反應(yīng)，不必做過(guò)敏試驗(yàn)，通常用250～500U深部肌注。

　　(五)治療

　　治療原則是：消除毒素來(lái)源，中和體內(nèi)游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。

　　1.消除毒素來(lái)源有傷口者應(yīng)在控制痙攣下，施行徹底清創(chuàng)，擴(kuò)大傷口以利引流，清除壞死組織和異物，用3%過(guò)氧化氫或1：5000高錳酸鉀液沖洗、濕敷。

　　2.中和游離毒素TAT和人體TIG均不能中和與神經(jīng)組織已結(jié)合的毒素，故應(yīng)盡早使用。一般用TAT2萬(wàn)～5萬(wàn)U加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)靜脈滴注;不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒破傷風(fēng)可用2萬(wàn)U抗毒素靜脈滴注。

　　3.控制和解除痙攣患者應(yīng)住隔離單問(wèn)暗室，避免光、聲等刺激。防止墜床或壓瘡的發(fā)生。①病情較輕者，用安定10mg靜脈注射，每日4次，或10%水合氯醛10～15ml口服(尚可用30～40ml保留灌腸)，每4小時(shí)1次。也可用巴比妥鈉0.2g肌內(nèi)注射，每天3次。②病情較重者，可用冬眠1號(hào)合劑加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日2次�；蜢o脈注射硫噴妥鈉0.1～0.25g。必要時(shí)應(yīng)早期做氣管切開(kāi)，以防喉頭痙攣所致窒息。③抽搐嚴(yán)重，需早期做氣管切開(kāi)，并早期應(yīng)用呼吸機(jī)支持呼吸。如仍不能解除抽搐，可采用強(qiáng)有力的麻醉劑控制抽搐。在控制呼吸條件下，可使用肌肉松弛劑，如氯化琥珀膽堿、氨酰膽堿等。如并發(fā)高熱，可加用氫化可的松200～400mg/d靜脈滴注。

　　4.保持呼吸道通暢對(duì)病情嚴(yán)重者，應(yīng)做氣管切開(kāi)術(shù)，以免呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧氣等，以便急救。

　　5.抗生素的應(yīng)用應(yīng)用大劑量青霉素，可抑制破傷風(fēng)桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防。

　　6.全身支持療法維護(hù)水、電解質(zhì)平衡。對(duì)不能進(jìn)食者，放置胃管管飼要素飲食，或用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和輸少量的新鮮血。