2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)(13)

　　第十三單元 異常產(chǎn)褥

　　產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率的概念及其病因

　　1.概念

　　產(chǎn)褥感染：分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化稱產(chǎn)褥感染，是產(chǎn)婦四大死亡原因之一。

　　產(chǎn)褥病率：是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)用口表每日測(cè)量4次，體溫有2次達(dá)到或超38℃。可見(jiàn)二者含義不同。

　　造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系統(tǒng)感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染等。

　　2.病因

　　(1)常見(jiàn)病原體種類(lèi)：有需氧性鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、厭氧性鏈球菌、厭氧性桿菌等。

　　(2)感染來(lái)源

　�、偻鈦�(lái)感染：主要是產(chǎn)時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，如接產(chǎn)者的雙手、所用器械、敷料將病原體帶入產(chǎn)婦生殖道。

　　②自體感染：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時(shí)可致病。

　　產(chǎn)褥感染的病理及臨床表現(xiàn)

　　1.急性外陰、陰道、宮頸炎

　　體溫不高或不超過(guò)產(chǎn)褥感染，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛，膿性分泌物刺激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。會(huì)陰傷口感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，出現(xiàn)高熱，可播散達(dá)子宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。

　　2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

　　病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，子宮內(nèi)膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現(xiàn)為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快，白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露不一定多，容易被誤診。

　　3.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

　　病原體沿子宮淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。侵及整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。

　　4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

　　炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查下腹部明顯壓痛、反跳痛。子宮活動(dòng)度差，一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)組織增厚、壓痛，炎癥繼續(xù)發(fā)展，盆腔膿腫形成，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。

　　5.血栓性靜脈炎

　　(1)盆腔血栓性靜脈炎：累及卵巢靜脈、子宮靜脈、骼內(nèi)靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，常為單側(cè)，多于產(chǎn)后1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)數(shù)周。

　　(2)下肢血栓性靜脈炎：病變多在股靜脈、靜脈及大隱靜脈 ，出現(xiàn)弛張熱，下肢持續(xù)疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮肝膽發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”，多繼發(fā)于盆腔靜脈 炎或周?chē)�結(jié)締組織炎。

　　6.膿毒血癥及敗血癥

　　當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞可致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

　　產(chǎn)褥感染的診斷及處理

　　1.診斷與鑒別診斷

　　(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史及分娩經(jīng)過(guò)：對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。

　　(2)全身及局部檢查：仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染的部位和嚴(yán)重程度。

　　(3)輔助檢查：B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測(cè)手段，能夠?qū)Ω腥拘纬傻难仔园鼔K、膿腫做出定位及診斷。檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。

　　(4)確定病原體：病原體的鑒定對(duì)產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要。方法有：病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)。

　　(5)鑒別診斷：主要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎相鑒別。

　　2.處理

　　(1)支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂，病情嚴(yán)重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿。

　　(2)清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流，取半臥位以利于引流。若會(huì)陰傷口或腹部切口感染，則行切開(kāi)引流術(shù)。

　　(3)抗生素的應(yīng)用：應(yīng)按藥敏試驗(yàn)選用廣譜高效抗生素，注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問(wèn)題，必要時(shí)短期加用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　(4)對(duì)血栓性靜脈炎，可在應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，加用肝素48～72小時(shí)。也可用活血化瘀中藥及溶栓類(lèi)藥物治療。若化膿性血栓不斷擴(kuò)散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈等，或切開(kāi)病變靜脈 直接取栓。

　　(5)嚴(yán)重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭，應(yīng)積極搶救，治療爭(zhēng)分奪秒。