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第二單元 問診

　　考情分析

　　知識要點

　　1.一般項目 一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠性。

　　2.主訴 主訴是迫使病人就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也就是本次就診的最主要原因。若主訴包括幾個癥狀，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列。通常用一兩句話加以概括，力求簡明扼要。主訴要有顯著的意向性，確切的主訴�？商峁⿲δ诚到y(tǒng)疾病的診斷線索。盡可能用病人自己的言詞，不用診斷用語。

　　對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴。如“血糖升高2個月，入院進一步檢查”，“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2個月，入院接受手術(shù)治療”。

　　3.現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中最重要的部分(助理2004)，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀、自開始到就診時的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。

　　(1)起病情況與患病時間：每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點。有的起病急驟，如腦栓塞、腦出血、心絞痛;有的起病緩慢，如肺結(jié)核、高血壓病等。

　　患病時間指起病到就診或入院的時間。先后出現(xiàn)幾個癥狀或體征時，需按時間順序分別記錄。

　　(2)主要癥狀的特點：

　�、俨课唬褐饕Y狀的準確部位有助于確定病變的部位。

　�、谛再|(zhì)：同一癥狀有不同的性質(zhì)，癥狀性質(zhì)不同，臨床意義亦不同。

　�、鄢掷m(xù)時間：如持續(xù)性腹痛，可能為炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液刺激腹膜所致;陣發(fā)性腹痛，可能為空腔臟器平滑肌痙攣;持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇，多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生絞窄時。

　　④程度：指癥狀的嚴重程度。

　�、菥徑夂图觿〉囊蛩兀喝缧慕g痛因增加心肌耗氧量而誘發(fā)，休息或含化硝酸甘油后緩解。

　　(3)病因和誘因：問診時，應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病的有關(guān)病因(如外傷、感染、遺傳、變態(tài)反應(yīng)等)和誘因(如氣候變化、情緒激動或抑郁等)。

　　(4)病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都是病情的發(fā)展與演變。如慢性支氣管炎病人，咳嗽、咳痰、喘息中任何一項明顯加劇都提示病人處于急性發(fā)作期;如果有進行性加重的呼吸困難提示有慢性阻塞性肺氣腫;當出現(xiàn)下肢水腫時則提示病人已進入肺心病右心衰階段。

　　(5)伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，稱為伴隨癥狀。

　　(6)診治經(jīng)過：本次就診前已接受過其他醫(yī)療單位診治時，應(yīng)當詢問已接受過的檢查及檢查結(jié)果，若已進行治療則應(yīng)詢問使用的藥物名稱、劑量、給藥途徑、療程及其效果，以便為制定本次診斷治療方案時參考。

　　(7)病程中的一般情況。

　　4.既往史 既往史包括病人既往的健康情況和過去曾經(jīng)患過的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史等，尤其是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病的歷史。如冠心病的病人，應(yīng)當詢問過去是否有過高血壓病、高脂血癥、糖尿病等;對風(fēng)濕性心臟病病人，詢問過去是否有反復(fù)咽痛、游走性關(guān)節(jié)痛等。

　　5.系統(tǒng)回顧

　　(1)頭顱五官：視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。

　　(2)呼吸系統(tǒng)：咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困難、胸痛。

　　(3)循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動后氣促、咯血、下肢水腫、心前區(qū)痛、血壓增高、暈厥。

　　(4)消化系統(tǒng)：食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、嘔血、便血、黃疸。

　　(5)泌尿生殖系統(tǒng)：腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。

　　(6)血液系統(tǒng)：面色蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚黏膜出血、骨痛、淋巴結(jié)腫大、肝和脾腫大。

　　(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：食欲亢進、食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)。

　　(8)肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮、運動障礙。

　　(9)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、語言障礙、意識障礙、顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常。

　　(10)精神狀態(tài)：錯覺、幻覺、思維障礙、注意障礙、定向力障礙、情緒異常、睡眠障礙。

　　6.個人史 個人史包括：①社會經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是傳染病疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好。②職業(yè)和工作條件：工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。③習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、特殊嗜好與攝入量等。④冶游史。

　　7.婚姻史略

　　8.月經(jīng)史及生育史略

　　9.家族史 家族史的內(nèi)容包括詢問雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況，特別應(yīng)詢問有無患同樣疾病者，有無與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。

　　活學(xué)活用

　　在問診過程中，醫(yī)生要避免暗示性語言，以免使病入在不了解的情況下隨聲附和，使病史記錄失真，引起失治誤治。

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