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　　腹部檢查

　　1.腹部外形、腹部靜脈曲張和蠕動波

　　(1)腹部外形：健康成人仰臥時，前腹壁與胸骨下端到恥骨聯合的連線大致在同一水平面上，稱為腹部平坦。生理狀態(tài)下有時腹部稍圓凸，稱腹部飽滿，多見于小兒和肥胖者;前腹壁稍凹，稱腹部低平，多見于老年人或消瘦者。腹部明顯膨隆或凹陷者具有病理意義。

　�、俑共颗蚵。�

　　全腹膨隆：胃腸脹氣多見于腸梗阻、腸麻痹等，腹部呈球形;腹腔積液(腹水)常見于肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉移癌、腎病綜合征和結核性腹膜炎等，由于腹水重力的作用，仰臥時腹水下沉于腹腔兩側，腹部呈蛙腹狀;巨大卵巢囊腫。

　　局部膨隆：炎性包塊、胃腸脹氣、臟器腫大、腹內腫瘤、疝等。

　　②腹部凹陷：

　　全腹凹陷：多見于顯著消瘦、嚴重脫水及惡病質等。

　　局部凹陷：多由于腹壁瘢痕收縮所致。

　　(2)腹壁靜脈曲張：在門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時，由于形成側支循環(huán)而導致腹壁靜脈呈現迂曲、擴張狀態(tài)，稱靜脈曲張。

　　2.腹壁緊張度、壓痛和反跳痛

　　(1)腹壁緊張度：增加見于①局限性：見于該處臟器的炎癥侵及鄰近腹膜，如急性闌尾炎出現右下腹緊張;急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張。②彌漫性：常見于急性胃腸穿孔或實質臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁常強直，甚至硬如木板，稱為板狀腹。

　　(2)壓痛和反跳痛：

　　①壓痛：當腹部臟器有炎癥等病變時，可有相應部位的壓痛。如上腹部壓痛應首先考慮胸膜炎(助理2000)。

　　②反跳痛：反跳痛的出現，提示炎癥(執(zhí)業(yè)2000)已波及到腹膜壁層，當突然松手時腹膜被牽拉而引起疼痛。

　�、鄹鼓ご碳ふ鳎焊贡诰o張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。

　　3.肝、膽、脾和腎臟

　　(1)肝臟觸診：

　�、俅笮。簻y定右鎖骨中線肋下緣至肝下緣的距離，同時應注明肝上界的位置。

　　肝臟下移：肺氣腫、右側胸腔大量積液及腹壁松弛、內臟下垂時，可使肝臟下移而觸及肝下緣，但此時肝上界也相應降低。

　　病理性肝腫大：可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病等;局限性肝腫大常可觸到局部膨隆，見于肝膿腫、囊腫及腫瘤等。

　　肝臟縮�。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃馈⑼砥诟斡不�。

　　②質地：肝臟質地一般分為3級：a.質軟：正常肝臟，如觸口唇;b.質韌：如觸鼻尖，急性肝炎及脂肪肝時質地稍韌，慢性肝炎質韌;c.質硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌。

　�、郾砻妫焊斡傺⒏窝�、脂肪肝表面光滑邊緣圓鈍;肝硬化表面有小結節(jié)，邊緣不整齊較薄;肝癌時表面多凹凸不平，呈結節(jié)狀邊緣厚薄不一。

　　④壓痛：急性肝炎、肝淤血時，常有輕度彌漫性壓痛;較表淺的肝膿腫有劇烈局限性壓痛。

　　(2)膽囊觸診：

　　①觸診：正常膽囊不能觸及。

　�、谀�(Murphy)征：醫(yī)師將左手掌平放于病人右肋下部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止(即屏氣)，則為墨菲征陽性，稱膽囊觸痛征。見于急性膽囊炎。

　�、蹘焱呶饕�(Courvoisier)征：在胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱膽總管漸進阻塞征(Courvoisier)

　　(3)脾臟觸診：

　�、僬Ｇ闆r下脾臟不能觸及。內臟下垂、左側胸腔積液和積氣時，膈肌下降可使脾下移而觸及。

　�、跈z查方法：病人仰臥，兩腿稍屈，醫(yī)師左手自病人前方繞過，手掌置于病人左腰部第710肋處，盡可能固定胸廓，右手平放于腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕壓向腹部，并隨病人的腹式呼吸運動由下向上逐漸接近左肋弓。如脾臟腫大，當病人深吸氣時手指可觸到脾臟邊緣。當腹腔內有腫塊時，可通過是否有切跡來鑒別。

　�、燮⑴K腫大的測量法：甲乙線法;甲丙線法;丁戊線法。

　　④脾臟腫大程度：臨床上常將腫大的脾臟分為3度，即輕、中、重度。

　　(4)腎臟觸診：

　�、俜椒ǎ耗I臟觸診常采用雙手觸診法。

　�、谟|診：如在深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟即為腎下垂，腎下垂明顯并能在腹腔內向各個方向移動時稱為游走腎。

　　腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、多囊腎等，腎的質地柔軟而富有彈性。腎腫瘤則表面不平，質地堅硬。

　�、勰I臟和尿路炎癥特殊壓痛點：肋脊點，脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角。肋腰點，第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。季肋點，第10肋骨前端。上輸尿管點，臍水平線上腹直肌外緣。中輸尿管點，兩髂前上棘連線與通過恥骨結節(jié)所做垂直線的相交點，相當于輸尿管進入骨盆腔之處。

　　4.肝、脾和膀胱的叩診法及臨床意義

　　(1)肝臟叩診：肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等，肝濁音界下移見于肺氣腫、右側張力性氣胸等。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血等，肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化晚期(助理2002/2004)等。

　　(2)脾臟叩診：脾臟腫大時，脾濁音區(qū)擴大;左側氣胸、胃擴張、鼓腸等，脾濁音區(qū)縮小或消失。

　　(3)膀胱叩診：在恥骨聯合上方進行。膀胱空虛時，因腸管的遮蓋，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時，恥骨聯合上方可叩出圓形濁音區(qū)。

　　5.腸蠕動音、振水音和常見腹部血管雜音

　　(1)腸鳴音：腸蠕動音頻繁、響亮，但音調不特別亢進者，見于急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后。腸蠕動音響亮、高亢，甚至呈金屬音者，見于機械性腸梗阻(助理2006)，腸蠕動音稀少、低弱甚至消失者，見于急性腹膜炎、嚴重膿毒血癥或腹部大手術等所致的腸麻痹。

　　(2)振水音：正常人如進較多量液體后可出現振水音。但在空腹時或餐后6～8 h仍有振水音，則表示胃內有液體潴留，見于幽門梗阻(執(zhí)業(yè)2000，助理2006)、胃擴張等。

　　(3)血管雜音：腎動脈狹窄時，可在臍周及其左右上方相應部位聽到吹風樣雜音;腹主動脈瘤在搏動性腫塊處可聽到收縮期雜音;腹主動脈狹窄時，可在相應部位聽到收縮期雜音，伴下肢血壓低于上肢血壓。

　　肝硬化門靜脈高壓病人，由于側支循環(huán)致腹壁靜脈擴張彎曲，在臍附近或劍突下的上腹部(執(zhí)業(yè)2001)可聽到連續(xù)的類似蜜蜂展翅樣“營營”音，是由于靜脈內出現渦流而產生的雜音。

　　6.腹水的檢查法及臨床意義 當腹腔內有中等量以上(超過1 000 ml)腹水時，如病人取仰臥位，因重力作用，腹水多潴積于腹腔的低處，含氣的腸管漂浮于其上方，叩診時腹部兩側是 濁音，中部呈鼓音;當病人側臥時，下側腹部呈濁音，上側腹部呈鼓音，這種因體位變化而出現 濁音區(qū)變動的現象，稱為移動性濁音。

　　腹水見于心功能不全(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)、腎炎、肝硬化等。

　　7.腹部常見疾病的體征

　　(1)肝硬化：早期肝硬化病人可見毛細血管擴張，蜘蛛痣和肝掌，脾臟輕度腫大，質偏硬，但 壓痛不明顯;晚期病人皮膚色素沉著，可有黃疸，肝縮小變硬，表面呈結節(jié)狀。并有以下門脈高 壓表現：

　�、俑顾翰∪酥绷r下腹部飽滿，仰臥位時呈蛙狀腹(助理2001/2003)。叩診有移動性濁 音，大量腹水時可有臍疝、波動感、下肢水腫。

　�、陟o脈側支循環(huán)的形成與開放：主要側支循環(huán)有食管和胃底部靜脈，可形成靜脈曲張，有發(fā)生破裂出血的危險;臍周及腹壁靜脈;直腸上靜脈;直腸下靜脈及肛門靜脈。

　�、燮⒛[大：脾臟因門靜脈高壓而淤血腫大，繼而發(fā)生纖維增生，故可觸及脾臟腫大變硬。

　　(2)幽門梗阻(執(zhí)業(yè)2005)：主要癥狀是嘔吐隔餐或隔日食物。主要體征為消瘦、脫水、上腹 膨脹，可發(fā)現胃型及蠕動波、振水音(執(zhí)業(yè)2006，助理2001/2003)等體征。

　　(3)急性腹膜炎：①望診：病人呈病危面容，被動仰臥位，呼吸頻速表淺，腹壁運動受限，腹式呼吸明顯減弱或消失;②觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹壁緊張;③叩診：當腹腔有較多游離液體 時，可叩出移動性濁音;胃腸穿孔時氣體進入腹腔內以及腸麻痹，叩診肝濁音界縮小或消失; ④聽診：腸鳴音減弱或消失。

　　(4)急性胰腺炎：按病理通常分為兩型：①水腫型。②出血壞死型。在上腹中部或左上腹有壓痛、反跳痛，且常出現于飽餐后。

　　肛門、直腸檢查

　　1.視診 注意觀察肛門周圍有無皮損、膿血、黏液、外痔、瘺管口、潰瘍或膿腫等。

　　2.指診 有劇烈觸痛見于肛裂、直腸膿腫;觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉;觸到堅硬凹凸不平的包塊應考慮直腸癌。

　　脊柱與四肢檢查

　　1.脊柱常用檢查法及臨床意義

　　(1)脊柱彎曲度：

　　脊柱后凸：小兒脊柱后凸多為佝僂病引起;青少年脊柱后凸多為胸椎結核引起，病變常發(fā)生在下胸部，由于椎體破壞，棘突向后明顯突出，稱為成角畸形，為本病的特點。

　　脊柱前凸：脊柱過度向前彎曲，稱為脊柱前凸，多發(fā)生在腰椎。見于妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關節(jié)結核。

　　脊柱側凸：脊柱離開正中線向兩側偏曲稱為脊柱側凸。脊柱側彎可分為姿勢性和器質性兩種，姿勢性側彎見于兒童發(fā)育期坐位姿勢不良、下肢長短不齊和肌力不平衡，如椎間盤脫出、脊髓灰質炎等，改變體位側彎可消失;器質性側彎，見于佝僂病、胸膜肥厚及粘連、肩部畸形等病變，改變體位不能使側彎得到糾正。

　　(2)脊柱活動度：脊柱有一定的活動度，但各段活動度明顯不同，頸段與腰段的活動范圍最大，胸段活動度極小，骶椎幾乎不活動。

　　活動受限見于：①軟組織損傷;②骨質增生;③骨質破壞;④脊椎骨折或脫位;⑤椎間盤突出。

　　(3)脊椎壓痛與叩擊痛：

　�、偌怪鶋和矗赫Ｈ思怪鶡o壓痛，脊椎有病變時局部壓痛明顯。

　�、诩怪祿敉礄z查法：a.直接叩診法是以手指或叩診錘直接叩擊各個脊柱棘突，此法多用于檢查胸椎與腰椎;b.間接叩診法，病人取端坐位，醫(yī)生用左手掌放在病人的頭頂，右手半握拳，以小魚際叩擊左手，如脊椎某處疼痛，則表示該處有病變。

　　臨床意義：叩擊痛陽性見于脊椎結核、棘間韌帶損傷、骨折及椎間盤突出。

　　2.四肢、關節(jié)的檢查內容和臨床意義

　　(1)形態(tài)異常：

　　①匙狀甲：又稱反甲或翹甲，表現為指甲中部凹陷，邊緣翹起，較正常變薄，表面粗糙并有條紋，類似匙狀。多見于缺鐵性貧血(助理2002/2004)。

　�、阼茽钪�(趾)：是指遠端指節(jié)呈杵狀膨大。常見于支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。

　�、壑戈P節(jié)變形：常見梭狀畸形，多為類風濕關節(jié)炎引起的。

　�、芡箨P節(jié)變形：滑膜炎;腱鞘囊腫;其他。

　�、菹确⑾ネ夥阂娪谪䞍E病及大骨節(jié)病。

　�、尴リP節(jié)變形：風濕性關節(jié)炎發(fā)作期，關節(jié)紅、腫、熱、痛，影響運動;關節(jié)腔積液時，關節(jié)周圍明顯腫脹，觸診時有浮髕現象。

　　⑦足內翻、足外翻：多見于先天畸形、脊髓灰質炎后遺癥等。

　　⑧其他：如痛風性關節(jié)炎，最常累及手指末節(jié)及跖趾關節(jié)，其次為距小腿、腕、膝、肘關節(jié)等。

　　(2)運動功能：

　�、傥璧赴Y：肢體的一種快速、無目的、無規(guī)律的粗大運動。常見于兒童腦風濕病變或肝豆狀核變性等。

　�、谑种复ま菏怯捎谌扁}而引起的陣發(fā)性手足痙攣。

　�、蹞湟碚痤潱簩⒉∪藘杀厶�，使其手和腕部懸空，則可出現兩手快落慢抬的震顫動作，見于肝性腦病、尿毒癥和肺性腦病。

　�、苊談幼鳎翰∪松现珶o目的的摸索動作，見于高熱譫妄、肝性腦病、乙醇中毒及其他意識障礙病人。

　　神經系統檢查

　　1.中樞性與周圍性面神經麻痹的鑒別 見表10-3。

　　表10-3　中樞性與周圍性面神經麻痹的鑒別

　　2.臨床常見感覺障礙的類型

　　(1)末梢型：感覺障礙區(qū)在上肢呈手套狀，在下肢呈襪狀，各種感覺皆有異常，為多支周圍神經末梢同時受損所致，常見于多發(fā)性神經炎。

　　(2)神經根型：脊髓后根損傷所致，其感覺障礙的范圍與該神經根的節(jié)段分布一致，呈節(jié)段型或帶狀。見于椎間盤突出癥、脊椎病和神經根炎等。

　　(3)脊椎型：橫貫型為脊髓完全被橫斷，病變水平以上完全正常，病變水平以下各種感覺均消失并伴四肢麻痹或截癱，常見于急性脊髓炎、脊髓外傷等;半橫貫型僅一半脊髓被橫斷，表現為病變以下同側運動和深感覺都有障礙，對側痛覺和溫度覺障礙，見于髓外腫瘤和脊髓外傷等。

　　(4)內囊型：內囊病變時，出現對側半身感覺障礙，伴有偏癱。常見于腦血管病。

　　(5)腦干型：延髓與腦橋下部的一側病變可產生同側面部感覺和對側軀干及肢體感覺消失，稱為交叉性偏身感覺障礙。見于炎癥、腫瘤及血管病變。

　　(6)皮質型：大腦皮質發(fā)生損害時其感覺障礙往往僅限于身體的一部分，出現上肢或下肢感覺障礙。

　　3.運動功能的檢查及臨床意義

　　(1)隨意運動：

　　①檢查法：主動法和被動法。

　�、谂R床意義：隨意運動障礙臨床稱為癱瘓，按程度分為不完全癱瘓(或輕癱)和完全性癱瘓(全癱);按部位可分為中樞性癱瘓和周圍性癱瘓;根據形式又可分為單癱、偏癱、截癱和交叉癱瘓。

　　(2)被動運動：檢查肌張力強弱的方法。

　　①檢查法：持病人完全放松的肢體做被動運動，醫(yī)師所感到的阻力就是肌張力。

　�、谂R床意義：a.弛緩，即肌張力減弱或消失。b.增強，一是錐體系損傷時的肌張力增強，呈“折刀式”增強;二是錐體外系疾病時伸肌與屈肌的肌力同時增強，稱“鉛管狀”增強，如肌張力增強呈斷續(xù)現象，稱“齒輪狀”增強。

　　(3)不隨意運動：應該注意觀察有無震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、手足搐搦、摸空征。

　　(4)共濟運動：

　　①檢查法：包括指鼻試驗，對指試驗、跟-膝-脛試驗、輪替動作和閉目難立試驗。

　　②臨床意義：共濟運動失調有3種：小腦性共濟失調;感覺性共濟失調;前庭性共濟失調。

　　4.中樞性與周圍性癱瘓的鑒別(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2006)見表10-4

　　表10-4　中樞性與周圍性癱瘓的鑒別

　　5.常見神經反射檢查法、內容和臨床意義

　　(1)淺反射：常用的有角膜反射、腹壁反射、提睪反射。

　　(2)深反射(助理2005)：肢二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、踝反射。

　　深反射減弱或消失多系器質性病變所致，如末梢神經炎、脊髓灰質炎、神經根炎等。

　　(3)病理反射：錐體束征為上神經元損傷出現的原始反射。

　�、貰abinski(巴賓斯基)征;②Oppinheim(奧本海姆)征;(③Gordon(戈登)征;④ Chaddock(查多克)征(助理2002/2004);⑤ Gond(貢達)征;⑥Hoffmann(霍夫曼)征。

　　以上檢查雖方法不同，但陽性表現均為趾背屈，其余四趾呈扇形分開。霍夫曼征為上肢錐體束征，一般多見于頸髓病變。

　　(4)腦膜刺激征：腦膜病變或病變累及腦膜時，可刺激脊神經根使相應的肌群發(fā)生痙攣，牽拉這些肌肉時病人可出現防御反應，這種現象稱為腦膜刺激征。臨床常用的有：頸強直、Kernig(凱爾尼格征)、Bruddzinski(布魯津斯基征)。腦膜刺激征常見于腦膜炎、蛛網膜下隙出血、腦脊液壓力增高等。

　　(5) Lasegue(拉塞格)征：為坐骨神經受刺激的表現，陽性者見于腰椎間盤突出或腰骶神經根炎等所致的坐骨神經痛。

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