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第五單元 心電圖診斷
考情分析
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中醫(yī)執(zhí)業(yè) |
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B1 |
中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理 |
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考查要點(diǎn) |
常用心電圖導(dǎo)聯(lián) |
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心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值 |
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心電圖各波段及心電軸的正常范圍，異常變化的臨床意義 |
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心電圖各波段的正常值及其變化的臨床意義 |
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房室肥大、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、過早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房及心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn) |
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心肌梗死、心室肥大及常見心律失常的心電圖表現(xiàn) |
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心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值 |
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知識(shí)要點(diǎn)
常用心電圖導(dǎo)聯(lián)
心電圖各波段及心電軸的正常范圍，異常變化的臨床意義
1.心電圖波段的意義
(1)P波：代表左、右心房除極的波形。
(2) Ta波：是心房的復(fù)極波。
(3) P-R間期：代表自心房除極開始到心室開始除極的時(shí)間，亦稱房室傳導(dǎo)時(shí)間。
(4)QRS波群：代表左右心室除極過程電位和時(shí)間的變化。
(5)J點(diǎn)：QRS波群終末部與ST段起始部的交接點(diǎn)，稱J點(diǎn)。
(6) ST段：代表心室早期復(fù)極的電位變化。
(7)T波：代表心室晚期復(fù)極的電位改變。
(8)Q-T間期：代表心室除極和復(fù)極過程的總時(shí)間。Q-T間期與心率快慢密切相關(guān)，心率越快，Q-T間期就越短，反之則越長(zhǎng)。
(9)U波：是在T波后0.02～0.04 s出現(xiàn)的一個(gè)小而圓鈍的波形，其方向與T波一致，振幅很小，U波明顯增高常見于低血鉀。
2.心電軸的臨床意義 正常心電軸0°+90°之間。
房室肥大、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、過早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房及心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)
(1)心房肥大：
①右心房肥大：右心房肥大時(shí)，主要表現(xiàn)為P波電壓的增高。出現(xiàn)如下心電圖改變：a.P波高尖，電壓≥0.25 mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)最突出;b.V1導(dǎo)聯(lián)上，P波前部高尖，Ptf>0.03 mm ·s。
上述P波改變常見于肺源性心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄等，故稱為“肺型P波”。
②左心房肥大：左心房肥大時(shí)，出現(xiàn)如下心電圖改變：a.P波增寬，>0.11s，常呈前低后高的雙峰型，雙峰間距>0.04 s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)較明顯;b.V1導(dǎo)聯(lián)上，Ptf≤-0.04 mm · s，即P波終末部的負(fù)向波變深、變寬。
上述P波改變常見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。
�、垭p房肥大：左房與右房均發(fā)生肥大時(shí)，心電圖上可見到既異常高大，又明顯增寬呈雙峰型的P波。常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等。
(2)心室肥大：
左室肥大：①Q(mào)RS波群電壓增高：RV5>2.5 mV(助理2006)或RV5+SV1>3.5(女性)～4.0 mV(男性);RⅠ >1.5 mV，RaVL>1.2 mV或RⅠ+SⅢ >2.5 mV; RaVF>2.0 mV或RⅡ+RⅢ >4.0 mV。②心電軸左偏：多數(shù)<-30°。③ QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)0.10～0.11 s。 V5導(dǎo)聯(lián)的VAT>0.05 s。④ST-T改變：V5及以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段下移>0.05 mV，T波呈現(xiàn)低平、雙向或倒置。
右室肥大：① QRS波群電壓與波型的改變：RV1 > 1.0 mV， V1的R/S>1，V5的R/S< 1，RV1, +SV5>1.2 mV， RaVR>0.5 mV; aVR的R/Q> 1; V1或V3R的QRS波群呈Rs、 rSR′、 R或qR型。②心電軸右偏，是診斷右室肥大的重要依據(jù)，特別是>+110°者。3③ V1導(dǎo)聯(lián)的VAT延長(zhǎng)>0.03 s，④ST-T改變：V1或V3R導(dǎo)聯(lián)ST段下移>0.05 mV，T波低平、雙向或倒置。
雙側(cè)心室肥大：①胸導(dǎo)聯(lián)中同時(shí)出現(xiàn)左、右室肥大的心電圖圖形。在胸導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)左室肥大的心電圖圖形，心電軸明顯右偏。②有明確的診斷左室肥大的依據(jù)，但在V5導(dǎo)聯(lián)中S波>R波，aVR導(dǎo)聯(lián)中R波>Q波。
(3)心肌梗死：
急性心肌梗死的心電圖特征：①缺血型T波改變：在缺血僅限于心內(nèi)膜下心肌時(shí)，T波表現(xiàn)為雙肢對(duì)稱的增高與變寬，一般稱為巨大高聳T波，常在冠狀動(dòng)脈阻塞的早期(發(fā)病后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí))出現(xiàn)。當(dāng)缺血發(fā)展到心外膜下心肌時(shí)，T波表現(xiàn)為尖深、兩肢對(duì)稱的倒置T波，一般稱為冠狀T波。②損傷型ST段移位：冠狀動(dòng)脈阻塞后不久即出現(xiàn)心肌損傷，表現(xiàn)為ST段明顯上抬常呈穹隆形弓背向上，并與T波融合形成單向曲線。③壞死型Q波改變：心肌壞死時(shí)，心電圖表現(xiàn)為異常深而寬的Q波或QS波。
心肌梗死心電圖的演變與分期：①早期(超急期)：約在梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變，表現(xiàn)為巨大高聳T波和(或)斜升ST段，偶有ST段上抬或呈單向曲線，但不出現(xiàn)異常Q波。②急性期：梗死后數(shù)小時(shí)到數(shù)天，為損傷合并壞死圖形。從ST段上抬呈單向曲線伴有異常Q波至ST段恢復(fù)到等電位線。③近期：梗死后數(shù)天到數(shù)周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月，此期又名亞急期。從ST段恢復(fù)到等電位線開始至倒置T波恢復(fù)正�；虺屎愣ǖ腡波倒置。④陳舊期：梗死后數(shù)月到數(shù)年。倒置T波已恢復(fù)正�；蜷L(zhǎng)期無變化，多數(shù)病例殘留有異常Q波或QS波。
(4)冠狀動(dòng)脈供血不足：
心絞痛：①典型心絞痛：發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)短暫的心電圖改變，表現(xiàn)為ST段下移，T波低平、雙向或倒置。若原來已有ST-T改變，發(fā)作時(shí)可使這些改變更加顯著。②變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的心電圖改變是ST段上抬，常伴有高聳T波，ST段抬高多凹面向上或呈上斜型，在對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段下移。部分病例以后在ST段上抬的部位發(fā)生心肌梗死。
慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：①ST段下移：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)的ST段普遍下移是本病常見的心電圖改變。②T波改變：本病引起的T波改變可有以下特征：常能定位，有動(dòng)態(tài)改變，有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)變化。③其他改變：如心肌長(zhǎng)期缺血，可引起左室肥大;如心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)供血不足，可引起房室傳導(dǎo)阻滯、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等心律失常。
(5)過早搏動(dòng)：
室性過早搏動(dòng)：① QRS波群提早出現(xiàn)，其形狀寬大、粗鈍或有切跡。② QRS波群時(shí)間顯著延長(zhǎng)，一般≥0.12 s。③T波方向一般與QRS波群的主波方向相反。④有完全代償間歇即室早前后2個(gè)竇性P波的時(shí)距等于2個(gè)竇性P-P間距。
房性過早搏動(dòng)：①提早出現(xiàn)的房性P波，其形態(tài)和竇性P波不同。②房性P波后有正常形態(tài)的QRS波群。③有不完全性代償間歇，即房早前后2個(gè)竇性P波的時(shí)距小于2個(gè)竇性P-P間距。
交界性過早搏動(dòng)：①有提早出現(xiàn)的QRS波群和逆行型P波(PⅡ倒置，PaVR直立)， QRS波群的形態(tài)和正�；鞠嗤Ｄ嫘行蚉波可在QRS波群之前，P′-R間期<0.12s，也可在QRS波群之后R-P′間期<0.20 s，有時(shí)埋于QRS波群內(nèi)而不見。②多為完全性代償間歇。
(6)心房及心室顫動(dòng)：
心房顫動(dòng)：①P波消失，代之以頻率為350～600次/分的大小不等、形狀不同、間隔不均的房顫波(稱為f波)。f波振幅>0.1 mV為粗大型;≤0.1 mV為纖細(xì)型。f波在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)中明顯可見，但以V1導(dǎo)聯(lián)最為顯著。②房顫時(shí)的心室率快而完全不規(guī)則，多在120～180次/分之間，一般為<200次/分。③QRS波群的形態(tài)與正常相同。
心室顫動(dòng)：① QRS-T波群完全消失，代之以頻率為250～500次/分的大小不等、形狀不同、極不均勻的顫動(dòng)樣波形。②室顫的開始，其波形振幅常較大，以后逐漸變小，頻率變慢，最終變?yōu)榈入娢痪�。
(7)房室傳導(dǎo)阻滯：
一度房室傳導(dǎo)阻滯：①竇性P波之后均伴隨有QRS波群。② P-R間期延長(zhǎng)，或超過相應(yīng)心率的最高值或P-R間期≥0.21 s;或在心率未變的情況下，P-R間期較原來延長(zhǎng)0.04 s以上。
二度房室傳導(dǎo)阻滯有兩種類型：
�、�.Ⅰ型：P-R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)(而R-R間距則進(jìn)行性縮短)，出現(xiàn)心室漏搏，即P波后無相應(yīng)的QRS波群，其后P-R間期又恢復(fù)為最短，再逐漸延長(zhǎng)，直至又出現(xiàn)心室漏搏。這種周而復(fù)始現(xiàn)象，稱為Wenckebach現(xiàn)象。其房室傳導(dǎo)比例為3∶2、4∶3或5∶4等。
�、冖蛐停篜波有規(guī)律地出現(xiàn)，QRS波群有規(guī)律地或不定時(shí)地漏搏，P-R間期正�；蜓娱L(zhǎng)，但固定不變，也不逐漸延長(zhǎng)。QRS波群形態(tài)一般正常，也可出現(xiàn)畸形，其房室傳導(dǎo)比例常為2∶1、3∶2、4∶3等。
三度房室傳導(dǎo)阻滯：①P-P和R-R間距各有其固定的規(guī)律性，P波和QRS波群間無固定關(guān)系。②心房率>心室率。③心室起搏點(diǎn)如位于房室束分叉以上，則QRS波群形態(tài)正常，心室率常在60次/分;若起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下，則QRS波群增寬、畸形，心室率常在40次/分以下。
心電圖臨床應(yīng)用價(jià)值
心電圖檢查是臨床診斷疾病尤其是心血管疾病的重要方法之一，心電圖的主要應(yīng)用范圍和價(jià)值(助理2002/2004)如下：
(1)分析與鑒別各種心律失常。心電圖是檢查心律失常最精確的方法，尤其對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯的診斷更為必要。
(2)確診急性心肌梗死及急性冠狀動(dòng)脈供血不足。
(3)協(xié)助診斷慢性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎及心肌病。
(4)判定有無房、室肥大，從而協(xié)助某些心臟疾病的診斷。
(5)協(xié)助診斷心包疾病，如急性及慢性心包炎。
(6)觀察某些藥物對(duì)心肌的影響以及對(duì)心律失常治療的效果，可作客觀的判斷。
(7)對(duì)某些電解質(zhì)紊亂，如血鉀、血鈣的過高或過低，心電圖不僅有助于診斷，還對(duì)指導(dǎo)治療有重要參考價(jià)值。
(8)心電圖監(jiān)護(hù)已廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、人工心臟起搏、電擊復(fù)蘇及其他危重病癥的搶救，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律和心率變化、心肌供血情況，從而做出相應(yīng)處理。
(9)心電圖作為一種電信息的時(shí)間標(biāo)記，又是作其他一些檢查所不可少的。
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