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第七單元 病歷與診斷方法

　　考情分析

　　知識要點(diǎn)

　　病歷書寫的格式與內(nèi)容

　　1.門診病歷

　　(1)門診病歷：記錄應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。病歷中要注明科別、就診日期或時(shí)間，其內(nèi)容包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷及處理意見等。所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

　　(2)門診復(fù)診病歷：重點(diǎn)記錄病情變化和治療效果，并對初步診斷和處理提出進(jìn)一步的意見。

　　(3)危、急、重病人就診時(shí)，必須記錄就診日期和時(shí)間。除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄診斷及救治措施等。門診搶救無效而死亡的病例，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡原因。

　　2.住院病歷 住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。住院病歷記錄應(yīng)盡可能完整。在實(shí)際工作中，可根據(jù)具體情況作適當(dāng)?shù)脑鰷p。實(shí)習(xí)醫(yī)師一律書寫完整的住院病歷，并應(yīng)在24 h內(nèi)完成。危、急、重病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成。

　　(1)住院病歷：

　�、僖话沩�(xiàng)目。

　�、诓∈罚�

　　主訴：是迫使病人就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的最主要原因。通常用一兩句話加以概括，力求簡明扼要。主訴要有顯著的意向性，確切的主訴�？商峁⿲δ诚到y(tǒng)疾病的診斷線索。盡可能用病人自己的言詞，不用醫(yī)師的診斷用語(執(zhí)業(yè)2003，助理2000)。癥狀不突出者，可把就醫(yī)的主要目的作為主訴。

　　現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中最重要的部分(助理2002)，通常包括發(fā)病時(shí)間、起病時(shí)一般情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診治經(jīng)歷等(執(zhí)業(yè)2003，助理2000)。

　　既往史：記錄病人一般健康情況、預(yù)防接種史、傳染病史、過敏史、外傷史、手術(shù)史(助理2001/2003)及各系統(tǒng)疾病回顧等。

　　個(gè)人史：簡要記錄病人的生長史、生活條件、飲食、嗜好、居住與工作環(huán)境及精神狀態(tài)等。

　　婚姻史：記錄婚姻情況、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等。

　　月經(jīng)及生育史：記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量和色、經(jīng)期癥狀、末次月經(jīng)時(shí)間及閉經(jīng)年齡、妊娠與生育胎次、人工或自然流產(chǎn)史等。

　　家族史：直系親屬的健康狀況、疾病癥狀或死亡原因，有無遺傳病、家族性疾病及傳染病等情況。

　�、垠w格檢查。

　　(2)入院記錄內(nèi)容同住院病歷，但重點(diǎn)更突出、更簡要。入院記錄不逐項(xiàng)列標(biāo)題，以敘述方式按主訴、現(xiàn)病史等住院病歷標(biāo)題的順序分段書寫，最后寫初步診斷。

　　(3)病程記錄要求真實(shí)、客觀地記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過，包括下列內(nèi)容：

　　①病人自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化，新出現(xiàn)的癥狀與體征等。

　�、谔厥鈾z查的結(jié)果及其分析、判斷，治療操作的經(jīng)過情況，療效及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由。

　�、鄄∏榉治黾敖窈笤\療意見和計(jì)劃。

　�、鼙究聘骷夅t(yī)生對診斷及治療的意見。

　�、莶∏楦嬷芭c家屬或有關(guān)人員的談話記錄。

　�、拊\斷的修改、補(bǔ)充以及新診斷的確定，并說明其根據(jù)。

　�、邔ψ≡簳r(shí)間較長的病人，應(yīng)定期作出階段小結(jié)。

　　首次病程記錄，必須于入院的當(dāng)日完成，其中應(yīng)簡要綜述、分析入院時(shí)所采集的有關(guān)病史、體征和其他檢查資料，提出初步診斷及依據(jù)，并擬定近期的診療計(jì)劃。

　　(4)會診記錄：病人在住院期間出現(xiàn)他科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診后，應(yīng)由會診醫(yī)師書寫會診記錄，內(nèi)容包括會診醫(yī)師對病人病史、體征的補(bǔ)充，對診斷、進(jìn)一步檢查及診療的意見等。

　　(5)轉(zhuǎn)科記錄：病人在住院期間出現(xiàn)其他科情況，經(jīng)有關(guān)科會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括主要病情、診治經(jīng)過、轉(zhuǎn)出理由、本科診斷、目前情況及治療措施，以供轉(zhuǎn)入科室參考。當(dāng)病人由其他科轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)書寫入科記錄，將病人轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情及轉(zhuǎn)入時(shí)的問診及檢查結(jié)果作摘要記錄，重點(diǎn)寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。

　　(6)出院記錄：即住院小結(jié)，包括入、出院日期，入院時(shí)情況，診療經(jīng)過，出院時(shí)情況，出院診斷，出院后注意事項(xiàng)(關(guān)于休養(yǎng)、飲食與治療的醫(yī)囑，復(fù)診時(shí)間等)，為隨訪或隨診提供參考。

　　(7)死亡記錄：內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因和最后死亡診斷。

　　3.再次住院病歷 如病人再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次住院屬第幾次，并按下列要求編寫再次住院病歷。

　　(1)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入病歷，而對既往史、個(gè)人史等可以從略，但如有新的情況應(yīng)加以補(bǔ)充。

　　(2)如因新患疾病而再次住院，需按完整的住院病歷格式編寫，并將過去的住院診斷列入既往史中。

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