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2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》預(yù)習(xí)講義(6)

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第二節(jié) 胸 痹

  【概說】

  一、概念:胸痹是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主癥的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴(yán)重者心痛徹背,背痛徹心。

  二、沿革。

  1、《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床癥狀,又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱,

  2、《金匱要略》正式提出胸痹的名稱,并專門進(jìn)行論述。病因病機:“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛,認(rèn)為乃本虛標(biāo)實之證。主要治療法則:取溫通散寒,宣痹化濕。主要方劑:瓜蔞薤白白酒湯等

  3、宋金元時代有關(guān)胸痹的治療方法已十分豐富。

  4、明清時期對胸痹認(rèn)識進(jìn)一步提高。

  5、后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗,提出了活血化瘀的治療方法。

  三、討論范圍。主要見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。也可見于心包炎,二尖瓣脫垂綜合征,病毒性心肌炎,心肌病,慢性肺系等疾病。出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣,喘不得臥等癥狀者,均可參照本病證內(nèi)容辨證論治。

  【病因病機】

  1、主要病機為心脈痹阻,病位在心,涉及肝、脾、腎三臟。

  2、臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實,虛實夾雜。本虛——氣虛、陰傷、陽衰,及陰損及陽、陽損及陰,而表現(xiàn)氣陰兩虛,陰陽兩虛,甚至陽衰陰竭,心陽外越。標(biāo)實——瘀血,寒凝、痰濁、氣滯,且又可相互為病,如氣滯血瘀,寒凝氣滯,痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰濁多見

  3、胸痹發(fā)展趨勢,由標(biāo)及本,由輕轉(zhuǎn)劇。

  輕者——胸陽不振,陰寒之邪上乘,阻滯氣機,臨床表現(xiàn)胸中氣塞,短氣。

  重者——痰瘀交阻,壅塞胸中,氣機痹阻,臨床表現(xiàn)不得臥,心痛徹背。

  4、有緩作與急發(fā)之異。

  緩作——漸進(jìn)而為,日積月累,始則偶感心胸不舒,繼而心痞痛作,發(fā)作日頻,甚則心胸后背牽引作痛。

  急作——素?zé)o不舒之感,或許久不發(fā),因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。

  5、病機轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿,亦可因虛致實?/P>

  【診查要點】

  一、診斷依據(jù)

  1、胸痹以胸部悶痛為主癥,患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛,甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位,呈反復(fù)發(fā)作性,一般持續(xù)幾秒或幾十分鐘,休息或用藥后可緩解。

  2、常伴有心悸、氣短,自汗,甚則喘息不得臥。嚴(yán)重者可胸痛劇烈,持續(xù)不解,汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危重,可發(fā)生猝死。

  3、多見于中年以上,常因操勞過度,抑郁惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發(fā),亦有無誘因或安靜時發(fā)病者

  二、病證鑒別

  1、胸痹與懸飲的鑒別:懸飲、胸痹均有胸痛,但胸痹當(dāng)為胸悶痛,并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射,常因受寒、飽餐、情緒激動,勞累而突然發(fā)作,歷時短暫,休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛,持續(xù)不解,多伴有咳唾,轉(zhuǎn)側(cè),呼吸時疼痛加重,肋間飽滿,并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

  2、胸痹與胃脘痛的鑒別:心在脘上,脘在心下,故有胃脘當(dāng)心而痛之稱,以其部位相近;胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,易混淆。胸痹以悶痛為主,為時極短,與飲食有關(guān),休息、服藥常可緩解。胃脘痛與飲食相關(guān),以脹痛為主,局部有壓痛,持續(xù)時間較長,常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。

  3、胸痹與真心痛的鑒別:真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展;癥見心痛劇烈,甚則持續(xù)不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié),脈微或結(jié)代等危重證候。

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