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第六單元 影像診斷

　　考情分析

　　知識要點

　　超聲診斷的臨床應(yīng)用

　　1.優(yōu)點及臨床應(yīng)用

　　(1)超聲檢查是無創(chuàng)性檢查，對人體無損害，簡便易行，對治療后的病灶可重復(fù)檢查，動態(tài)隨訪。

　　(2)超聲圖像層次清楚，接近人體解剖真實結(jié)構(gòu)，能清晰顯示臟器大小、邊緣形態(tài)、毗鄰關(guān)系和內(nèi)部回聲。

　　(3)超聲分辨力強，對小病灶有良好的顯示能力，1～2 mm的占位病變能清晰顯示并準確定位和測量大小。

　　(4)可清晰顯示各種管腔結(jié)構(gòu)，如心臟、大血管及外周血管，有無占位、贅生物、鈣化斑和血栓;膽管有無占位、結(jié)石和蛔蟲。

　　(5)對活動界面能動態(tài)實時顯示，觀察心內(nèi)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)和活動。在臨床上成為心臟疾病診斷的首選影像學(xué)方法，對二尖瓣狹窄程度的判定最有價值。

　　(6)檢測體腔(胸腔、腹腔、心包、宮腔)有無積液，敏感性優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。

　　(7)越來越先進完善的計算機軟件可檢測心臟收縮和舒張功能、血流速度和血流量、膽囊收縮功能、膀胱排空功能等，還可預(yù)測孕齡。

　　(8)介入性超聲是在超聲的引導(dǎo)下穿刺做針吸細胞學(xué)或組織學(xué)活檢，以協(xié)助診斷，并能進行引流及藥物治療。

　　2.缺點

　　(1)超聲穿透性差。

　　(2)由于超聲本身的一些復(fù)雜物理效應(yīng)，常造成圖像偽差，若超聲診斷醫(yī)生經(jīng)驗不足，可導(dǎo)致錯誤分析、診斷。

　　(3)儀器的優(yōu)劣對超聲的分辨率也有很大影響。

　　放射診斷

　　1.X線的檢查方法

　　(1)普通檢查包括透視和X線攝影。

　　(2)特殊檢查：①體層攝影。②鉬靶X線攝影(分“硬”、“軟”兩種)。③其他特殊檢查：如放大攝影是采用微焦點和增大人體與靶片距離以顯示較細微的病變。

　　(3)造影檢查是將密度高于或低于該器官的物質(zhì)引入需要檢查的體內(nèi)器官，使之產(chǎn)生對比以顯示其形態(tài)與功能的辦法。

　　2.X線計算機體層成像(CT)的臨床應(yīng)用CT掃描的適應(yīng)范圍主要是：

　　(1)疾病如腦外傷、出血、梗死、腫瘤、感染和先天性畸形等的診斷;同時也可診斷某些脊椎、椎間盤和椎管內(nèi)疾病。

　　(2)對眼耳鼻喉疾病，如眼眶、鼻竇、中內(nèi)耳疾病等診斷很有幫助。

　　(3)檢查胸部可早期發(fā)現(xiàn)肺癌及肺胸膜和縱隔的原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤。

　　3.磁共振成像(MRI)的臨床應(yīng)用

　　(1)顱內(nèi)疾病特別是鞍區(qū)、后顱窩和脊髓病變明顯優(yōu)于CT。

　　(2)直接顯示心臟大血管內(nèi)腔，觀察其形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)變化。

　　(3)骨關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)疾病的顯像比CT清楚。

　　(4)對縱隔、腹部和盆腔疾病有一定診斷價值，但對肺臟和胃腸道疾病的診斷作用有限。

　　4.呼吸系統(tǒng)病變的基本X線表現(xiàn)

　　(1)肺部病變：①滲出與實變;②腺泡結(jié)節(jié);③纖維化;④腫塊;⑤空洞與空腔;⑥網(wǎng)狀、細線狀及條索狀陰影;⑦鈣化;⑧肺門改變(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2001) 。

　　(2)支氣管阻塞性表現(xiàn)：

　　阻塞性肺氣腫：①桶狀胸，肋間隙增寬。②肺野透光度增強，肺紋理稀疏變細。③心影狹長。④膈肌低平，膈肌運動減弱(助理2002/2004)。⑤如肺泡壁破裂，氣體進入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫，多個連續(xù)肺泡破裂形成肺大皰。

　　阻塞性肺不張：①可出現(xiàn)一側(cè)性肺不張，肺葉不張，肺段不張，肺小葉不張。②共同X線表現(xiàn)，呈大片狀，三角形或小斑片狀密度增高影，肺體積縮小，有不同程度的葉間裂，肺門或縱隔移向患區(qū)及患側(cè)膈肌升高，鄰近肺組織及對側(cè)肺組織有不同程度的代償性肺氣腫。

　　(3)胸膜病變：

　�、傩厍环e液：各種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液，病因不同液體性質(zhì)也不同。X線檢查能明確液體存在，但不能確定液體性質(zhì)(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)。游離性胸腔積液，X線表現(xiàn)以積液量多少而表現(xiàn)不同。少量積液：液體量在300 ml以下可無X線陽性表現(xiàn)，300 ml以上可見肋膈角變平變鈍;中等量積液：液體量達到第4前肋，上緣呈外高內(nèi)低狀或反拋物線狀肋膈角變鈍;大量積液：液體量達到第2前肋以上，縱隔向健側(cè)移位，肋間隙增寬，患側(cè)膈面肋膈角消失，健側(cè)可有代償性肺氣腫。

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　　氣胸：空氣進入胸膜腔則為氣胸，其途徑是壁層或臟層胸膜破裂。X線為首選檢查(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理2001/2003)，表現(xiàn)：少量氣體表現(xiàn)為患側(cè)肺及外帶呈條帶狀透光區(qū)，無肺紋理，可見肺組織邊緣。大量積氣肺組織被壓縮在肺門區(qū)，呈明顯的軟組織密度影，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈肌下降，肋間隙增寬，健側(cè)可有代償性肺氣腫。

　　液氣胸：胸腔內(nèi)液體、氣體并存。明顯液氣胸檢查可見橫貫胸腔的液面，液面上方為氣體及壓縮的肺組織。

　　5.常見呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷

　　(1)慢性支氣管炎：早期病情較輕，X線可無異常發(fā)現(xiàn)。病情較重，病程較長者，X線可見肺紋理增多、增粗、扭曲，肺紋理伸展至肺野外帶，有時尚可見到肺間質(zhì)纖維化的網(wǎng)狀陰影。

　　(2)支氣管擴張癥：

　�、賆線表現(xiàn)：部分輕者無陽性表現(xiàn)，少數(shù)可見肺紋理增多、增粗、紊亂或網(wǎng)狀。擴張而含氣的支氣管可見管狀透明陰影;囊狀擴張可表現(xiàn)為多個薄壁空腔，部分空腔內(nèi)可有液平。

　　②支氣管造影可確定支氣管擴張類型和部位，為手術(shù)前提供重要診斷依據(jù)。

　�、跜T表現(xiàn)：支氣管呈柱狀擴張時，呈“雙軌”征。目前高分辨力CT可確診支氣管擴張。

　　(3)肺炎：

　�、俅笕~性肺炎：

　　X線表現(xiàn)：充血期X線檢查無明顯變化，或僅可見到局限性的肺紋理增粗、增深。實變期X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺野出現(xiàn)均勻性密度增高的片狀陰影，病變范圍呈肺段性或大葉性分布，在大片實變陰影中�？梢姷酵噶恋暮瑲庵夤苡�。

　　CT表現(xiàn)：由于CT密度分辨率高，在充血期即可發(fā)現(xiàn)病變區(qū)呈毛玻璃樣陰影，邊緣模糊。實變時可見大葉或肺段分布的致密陰影，在顯示空氣支氣管征方面CT較普通胸片更清晰。

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　　X線表現(xiàn)：病變常見于兩肺下野的中內(nèi)帶，表現(xiàn)為沿增粗的肺紋理有散在的多數(shù)密度不均勻的、邊界模糊的小斑片狀致密陰影，亦有的融合成片狀或云絮狀密度增高的陰影，但密度不均勻。

　　CT表現(xiàn)：常規(guī)CT掃描兩肺中下部支氣管血管束增粗，可見大小不同的結(jié)節(jié)狀及片狀陰影，大小為1～2 cm，邊緣模糊，多個小片狀陰影之間摻雜有含氣的肺組織。

　�、坶g質(zhì)性肺炎：

　　X線表現(xiàn)：與以肺泡滲出為主的肺炎不同。常同時累及兩肺，以中下肺野顯著。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點狀影。

　　CT表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎的早期可表現(xiàn)兩側(cè)支氣管血管增粗，并伴有毛玻璃樣陰影，代表支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤。

　　(4)肺膿腫：X線表現(xiàn)：早期X線表現(xiàn)呈一較大的片狀致密影，中心密度較濃，越向外越淡，邊緣模糊。當病變中心肺組織壞死、液化及部分咳出后，則在致密的實變中出現(xiàn)含有液平的空洞。

　　CT主要用于當肺內(nèi)有較廣泛感染或胸水掩蓋肺內(nèi)膿腫而平片不能顯示時。

　　(5)肺結(jié)核：

　�、僭l(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)：

　　X線表現(xiàn)：原發(fā)病灶、淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎，三者組合成為原發(fā)綜合征。

　　CT表現(xiàn)：CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，對隆突下淋巴結(jié)增大，X線片不易顯示，而CT可以清晰顯示。

　�、谘胁ド⑿头谓Y(jié)核(Ⅱ型)。

　　X線表現(xiàn)：大小一致的粟粒樣(直徑1～3 mm)致密陰影，邊界清楚，廣泛而均勻地遍布兩側(cè)肺野，病灶有融合成小片狀趨向。

　　CT表現(xiàn)：急性粟粒型為兩肺廣泛分布的直徑1～3 mm的小點狀陰影，密度均勻，邊界清楚。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核CT與X線胸片所見相似，表現(xiàn)為多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，上肺結(jié)節(jié)多且大于下肺結(jié)節(jié)。

　�、劾^發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)：

　　X線表現(xiàn)：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)開始，顯示為密度不均的斑片狀陰影，常很快干酪化，干酪灶壞死后，如與支氣管相通發(fā)生播散和形成空洞。空洞可單發(fā)或多發(fā)，壁薄，很少有液平。當機體抵抗力下降時，可發(fā)生于浸潤型肺結(jié)核長期遷延未愈，可形成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。輪廓不光滑，周圍有較廣泛的纖維索條影和散在的新老病灶。

　　CT表現(xiàn)：繼發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，有多種表現(xiàn)。最常見于肺上葉尖后段或下葉背段，為單發(fā)或多發(fā)的小片陰影。以空洞為主的病變主要集中在上葉尖后段或下葉背段，空洞周圍可有衛(wèi)星灶。

　�、芙Y(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)：

　　X線表現(xiàn)：干性結(jié)核性胸膜炎X線檢查無異常表現(xiàn)或膈肌運動受限。滲出性結(jié)核性胸膜炎多為一側(cè)，液體一般為漿液性，有大量纖維素沉著，引起胸膜肥厚或粘連鈣化等。

　　(6)肺腫瘤：

　�、僭l(fā)性支氣管肺癌：

　　X線表現(xiàn)：中心型肺癌早期局限于黏膜內(nèi)，可無異常改變。多數(shù)病例由于支氣管狹窄，引流不暢而發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為在相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變。

　　CT表現(xiàn)：

　　中心型肺癌：支氣管腔狹窄在CT斷面圖像上能更清晰地顯示。肺門腫塊，表現(xiàn)為分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊，常同時伴有阻塞性肺炎或肺不張。中心型肺癌穿破支氣管壁常直接侵犯縱隔結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為瘤體與縱隔結(jié)構(gòu)之間的脂肪界面消失，瘤體直接與縱隔結(jié)構(gòu)相連，浸潤縱隔結(jié)構(gòu)。采用薄層增強掃描可明確顯示肺門、縱隔淋巴結(jié)增大的部位、大小及數(shù)量。

　　外圍型肺癌：CT掃描，特別是高分辨率CT掃描能提供較X線胸片更清晰的圖像，有利于分析結(jié)節(jié)或腫塊的邊緣、形態(tài)、瘤周表現(xiàn)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點及密度變化等。腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻，增強掃描時可呈密度均勻的中等增強，CT值可增加20 HU以上。

　　MRI表現(xiàn)：包括支氣管受侵及阻塞性改變。MRI檢查在顯示支氣管壁增厚、破壞、管腔狹窄、阻塞等方面不及CT。但MRI可作冠狀、矢狀及橫斷面掃描，對確定肺門部腫塊與支氣管的關(guān)系較CT更為清楚。

　�、谵D(zhuǎn)移性肺腫瘤：

　　X線表現(xiàn)：①血行轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為單個或多個的棉球狀陰影或廣泛粟粒狀陰影，輪廓光滑，密度均勻，大小不一，多出現(xiàn)在中下肺野。②淋巴轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，肺紋理增粗、增深。腫大的淋巴結(jié)常是多個，故外形呈分葉狀結(jié)節(jié)影。

　　CT表現(xiàn)：CT掃描對發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶較X線胸片敏感。血行轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)，直徑2 mm的結(jié)節(jié)即可被發(fā)現(xiàn)，中下野及胸膜下區(qū)較多。也可表現(xiàn)為多發(fā)球形灶，直徑一至數(shù)厘米，邊緣光滑，密度均勻。

　　6.心臟增大的X線表現(xiàn)

　　(1)左心室增大：①后前位：左心室段延長，心尖向左向下延伸，向左增大，心尖可超過左鎖骨中線，相反搏動點上移。②左前斜位：左心室段向后下突出與脊椎重疊。③側(cè)位：心后食管間隙消失，心后間隙變窄。

　　(2)右心室增大：①后前位：肺動脈段突出延長，相反搏動點下移，心臟橫徑增大，右心緣下段膨隆。②右前斜位：肺動脈段突出，右心室段向前突出，心前間隙變窄。③左側(cè)位：心前緣與前胸壁接觸面延長，肺動脈段突出。

　　(3)左心房增大：①后前位：心底出現(xiàn)雙房影或右心緣雙弧影，左心耳突出;②右前斜位：常規(guī)吞鋇，食管左房壓跡增深并向后移位;③左前斜位：心后緣上段向后上方突出，左主支氣管抬高。

　　(4)右心房增大：①后前位：心右緣下向外擴展膨脹。②左前斜位：右心房段延長超過心長度一半以上膨隆并與心室成角。

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